医疗保障基金审计刍议

　　摘要：本文结合审计实践，简要介绍了医疗保障基金审计的目的及重点内容，探讨了医疗保障基金审计采用的方式方法，揭示了医疗保障基金审计中的常见问题和风险隐患，希望能够抛砖引玉，推动医疗保障基金审计方式方法的完善，促进基金高效运行‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。

　　关键词：医疗保障基金审计; 重点内容; 常见问题; 风险隐患

　　一、引言

　　医疗保障基金包括基本医疗保险基金(含生育基金)、医疗救助基金、城乡居民大病保险等‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。 医疗保障基金关系广大群众切身利益，是人民群众的“救命钱”“保命钱”‍‌‍‍‌‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‌‍‍‍‌‍‍‍‍‌‍‌‍‌‍‌‍‍‌‍‍‍‍‍‍‍‍‍‌‍‍‌‍‍‌‍‌‍‌‍。 为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，党中央、国务院出台了一系列政策法规，尤其是2020年2月出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2021年2月出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，实现了以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题。

　　医疗保障基金审计要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持在发展中保障和改善民生的基本方略，在全面摸清基金收入、支出、结余规模的基础上，重点发现基金筹集征缴、支出使用、运营管理和相关政策执行等环节存在的突出问题，揭示风险隐患，促进各医保政策精准落地，推动完善医保制度，维护基金安全，确保群众病有所医。

　　二、把握四个方面的重点内容

　　医疗保障基金审计主要围绕基金筹集征缴、支出使用、运营管理和相关政策落实四个方面开展，要根据审计调查情况，准确把握各个环节的审计重点，实现有的放矢，提升审计效率，更好地促进基金高效运行，推动重大改革措施贯彻实施，实现民生改善。

　　(一)基金筹集征缴方面

　　重点揭示财政等相关部门未足额安排财政补助资金或拨付不及时、医保征收部门未及时上缴保险费收入等问题。 重点揭示城乡居民医保参保过程中，编造人员信息虚假参保，或者跨地区跨险种重复参保，造成参保数据失真并骗取套取中央财政补助等问题。

　　(二)基金支出使用方面

　　一是重点审计基金专户管理、专账核算情况，揭示是否存在挤占、挪用医疗保险基金，将社会保险基金违规出借或对外投资等问题。 二是审计定点医疗机构医疗费用挂账情况，摸清医疗费用超出医保控费总额，揭示是否存在医保基金拖欠定点医疗机构医疗费用，同时定点医疗机构超协议期拖欠供应商货款等问题。 三是重点揭示欺诈骗保等重大问题。 对于定点医疗机构，审计是否存在违规收费、重复收费等问题，核实有无利用假检查、假处方、假住院等方式骗保，有无通过现金返利或串换药品等方式招揽患者实施骗保。 对于定点药店，审计有无在业务信息系统中通过设置虚假库存、虚构药品销售记录、虚开药品用量等方式骗保，以及协助参保人个人账户套现或用于非医疗支出等问题。 对于个人，重点审计使用伪造医疗机构发票收据和异地就医病历、中介机构协助个人虚构劳动关系参保报销等方式，骗取套取医保基金和大病保险的问题。

　　(三)基金运营管理方面

　　关注基金运营可持续情况。 重点审计基金收入、支出、结余变化趋势及基金结余穿底情况，揭示是否存在中断缴费、异地就医控费措施缺失、未按规定实施基金竞争性存放等影响基金长期收支平衡，增加基金穿底风险的问题。

　　(四)相关政策落实方面

　　一是重点审计癌症等重大疾病和高血压、糖尿病等慢性病的治疗用药纳入医保报销政策落实情况。 核实有无因医院采购备货不及时、定点药房开药审批程序繁琐导致患者“开药难”，以及因医保经办机构设置不合理报销条件导致患者“报销难”等问题。 二是审计取消药品和耗材加成政策执行情况。 揭示定点医疗机构通过合作药房、药房托管、关联公司加价购药、“二次议价”等方式弥补收入变相加重患者负担。 分析贵重检查、检验项目阳性率变化等情况，揭示过度医疗、过度检查等问题。 三是审计困难群体医疗保障政策落实情况。 揭示特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口等困难群体未参加城乡居民医保、未纳入大病保险保障范围、未按规定享受个人缴费部分的财政补贴、城乡医疗救助保障不到位等问题。 四是药品耗材集中采购情况。 揭示是否存在国家集中带量采购药品任务未落实、采购结算不及时、医保支付标准未按规定调整，国家谈判药品未挂网采购、定点医疗机构未配备使用，以及中成药、中药饮片、医用高值耗材等采购中围标串标、虚开发票的问题。 五是重点审计按病种付费等改革推行情况，揭示是否存在定点医疗机构按病种付费结算项目数量少、结算金额占比低，通过分解住院等方式规避控费的问题。

　　三、审计方式方法探讨

　　在医疗保障基金审计实践中，探索采用“两个结合”方式，提升了审计效率，充分发挥了各方审计优势，达到了较好的效果。

　　一是传统审计与大数据审计相结合。 具体来说，在基金筹集征缴方面，对于财政等相关部门未足额安排财政补助资金或拨付不及时、医保征收部门未及时上缴保险费收入等问题可以通过传统审计方式进行审计; 对于编造人员信息虚假参保，或者跨地区跨险种重复参保等可以通过大数据审计开展，通过一定的查询关联手段，形成审计疑点，然后由审计人员对相关疑点进行核实。 在基金支出使用方面，对于基金专户管理、专账核算、定点医疗机构医疗费用挂账等情况可以采取传统审计手段，而对于欺诈骗保等问题，则往往需要采用大数据审计，在海量数据中查找疑点后予以核实确认。 在基金运营管理方面一般采用传统审计手段。 有关政策落实方面，除审计困难群体医疗保障政策落实情况采用大数据审计手段外，其余可以采用传统审计手段进行。

　　二是审计机关与其他专业力量相结合。 医疗保障基金审计不仅涉及传统的财务财政收支的真实合法效益，还往往涉及较多的医学医药等专业知识，对于串换药品耗材诊疗项目、过度检查治疗、虚开诊疗项目等骗取医疗保障基金行为，需要借助医保医学专业人员力量。 为此，要整合审计、医保、社会中介等各种力量，形成综合审计组，并做好各阶段审计组织工作。 具体来说，在审计实施方案编制阶段，结合各方专业特点和优势，合理分工，确保发挥各自长处。 审计实施过程中，定期召开企业会议，听取各方意见，充分采纳合理建议，根据实际情况对审计分工进行调整，并做好审计人员与医保医学专业人员的协调，形成分而不散、有机协调的整体，坚决避免各自为政，相互不闻不问，真正实现各方力量的高度整合，确保审计成果，高效实现审计目标，切实促进基金高效运行，更好服务民生改善。

　　四、审计常见问题类型

　　基金筹集征缴、支出使用、运营管理和相关政策落实等四个方面均存在一些常见的问题。

　　(一)基金筹集征缴方面

　　常见问题表现为财政补助资金未拨付到位，部分单位少报缴费基数、少缴医疗保险费，部分单位应缴未缴医疗保险费等。

　　(二)基金支出使用方面

　　常见问题表现在有关部门或单位挪用基本医疗保障基金，违规向不符合条件人员支付医保费、违规报销超医保规定限价费用、违规报销应由第三方承担费用; 定点医疗机构以超标准收费或重复收费等方式违规收取诊疗项目费用; 定点医疗机构存在以套餐式检查、滥开辅助用药或将非常规检查项目纳入常规检查等方式，诱导无病或轻症人员住院等过度医疗; 定点医疗机构虚开诊疗项目，将不可报销药品、耗材、诊疗项目等串换为可报销或将低价串换为高价等方式，套取医疗保障基金等。

　　(三)基金运营管理方面

　　常见问题表现在部分地区医疗经办机构医保基金未执行优惠利率，少计利息收入; 未认真审核导致重复参保多获取财政资金; 少拨付定点医疗机构医疗保险基金; 部分地区医疗保障基金收支缺口持续加大、个别地区医疗保障基金穿底或可支付周期短，存在可持续运行风险等。

　　(四)相关政策落实方面

　　常见问题表现在城镇五保、低保、城镇“三无”及孤儿等特困群体未按规定参加城乡居民基本医疗保险、国家集中带量采购药品款结算不及时、部分医疗机构违规线下采购药品和高值耗材、部分医疗机构违规超过加价率销售药品和耗材等。

　　五、结语

　　对医疗保障基金的审计监督是一项综合性系统性工程，审计所需数据涉及医保、工伤、民政、公安等多个部门，需要整合各方审计力量，充分采用大数据审计，不断创新审计方式方法，才能够切实提高审计质量。 审计要以《医疗保障基金使用监督管理条例》发布实施为契机，持续加大对医疗保障基金的审计力度，与医疗保障、卫生健康等部门一道，织密医疗保障基金安全网，让骗保行为无处遁形，切实维护医保基金安全，促进基金有效使用，维护广大人民群众医疗保障合法权益。

　　作者：裴品蘅1 白群立2 唐青2