两种上部结构设计在前牙区种植修复的临床效果研究

　　[摘要]目的:比较两种不同的上部结构设计在上颌前牙区单颗牙种植修复中的临床效果。方法:选择连续于我科就诊的57例上颌前牙区单颗牙种植修复患者，按照种植体长轴分为两组，A组26例长轴位于牙冠切端舌侧至舌隆突之间，上部结构设计为低边缘钛基台和舌侧开孔的氧化锆全瓷冠，戴牙前于体外预先粘结;B组31例长轴位于牙冠切端或唇侧，设计为个性化氧化锆基台和氧化锆全瓷冠，于口内常规粘结。戴牙当天和修复后12个月复诊时记录红色美学指数(pinkestheticscore，PES)，并于12个月复诊时检测种植体周围边缘骨吸收量(marginalboneloss，MBL)、改良菌斑指数(modifiedplaqueindex，mPI)、改良出血指数(modifiedsulcusbleedingindex，mSBI)及各种机械并发症。结果:戴牙当天和复诊时两组PES差异均无统计学意义;修复后12个月，两组PES值均高于戴牙当天(P<0.05);两组MBL、mPI、mSBI值差异均无统计学意义。A组未发生机械并发症;B组出现2例钛基台与氧化锆穿龈结构之间松脱。结论:两种上部结构设计在上颌前牙区单颗牙种植修复中均能取得良好的效果，临床上可以根据病例具体情况选择。

　　[关键词]种植修复;上部结构;前牙区;临床效果

　　口腔种植学发展至今，以修复为导向的理念已深入人心，这在前牙区尤为重要。正确的种植体三维位置和轴向是获得美学效果的重要因素。最理想的种植体轴向是位于牙冠切端舌侧至舌隆突的范围内，这种情况下牙龈袖口最容易获得理想的穿龈轮廓，基台和牙冠的设计自由度大，可以选择传统的螺丝固位或粘结固位的牙冠。本研究采用低边缘钛基台和舌侧开孔的氧化锆全瓷冠，戴牙前将两者于体外预先粘结，再通过牙冠舌侧预留的螺丝孔将基台螺丝拧紧固定至种植体。另一种可接受的种植体轴向是位于牙冠切端或唇面切1/3范围内，这种情况下牙冠不可开孔。戴牙时先安装个性化基台至种植体，然后常规粘结氧化锆全瓷冠。本研究比较两种不同上部结构设计的上颌前牙区单颗牙种植修复病例的各项参数，评估其临床应用效果，并探讨其适应症和临床应用中的注意事项。

　　资料和方法

　　1病例纳入与排除标准纳入标准:连续就诊于我科的上颌前牙区(13-23区间)单颗牙缺失的成年患者;口腔卫生状况良好，缺牙区无严重骨缺损，种植体三维位置良好;二期手术前种植体边缘骨水平位于种植体顶端或之上。排除标准:种植体轴向偏离牙冠唇侧切1/3至舌隆突的范围之外;术后愈合期间出现窦道或创口裂开等现象;患者有紧咬牙、夜磨牙或吸烟等不良习惯;有骨质疏松症、糖尿病等影响骨整合的系统性疾病。

　　2分组标准按种植体轴向将病例分为两组，A组:长轴位于牙冠切端舌侧至舌隆突之间;B组:长轴位于牙冠切端至唇面切1/3的范围内。

　　3治疗步骤

　　术前根据CBCT评估缺牙区牙槽骨形态和骨量，与患者充分沟通，确定治疗方案后签署同意书。按相关操作规范植入AstraOsseospeedTM种植体(Dentsply，美国)，种植体近远中向处于缺牙间隙正中;垂直向种植体顶端位于预期最终牙冠龈缘下3～4mm;唇腭向种植体顶端处于偏腭侧位置;种植体长轴位于牙冠唇面切1/3至舌隆突的范围内，具体根据缺牙区牙槽骨的形态和骨量并参照邻牙确定。手术同期植入羟基磷灰石骨替代材料(意华健，中国)和脱细胞真皮基质屏障膜(正海生物，中国)，行引导性骨再生术以恢复或维持缺牙区唇侧丰满度。所有病例均在术后即刻或二期手术后使用螺丝固位树脂临时冠进行为期约3个月的牙龈成形，待牙龈形态稳定后采用个性化转移杆印模，按前述标准分组行最终修复。

　　A组选择低边缘AstraTiDesignTM钛基台(Dentsply，美国)和舌侧开孔的氧化锆全瓷冠，要求钛基台边缘位于龈下2～3mm，牙冠颈部位于龈下的部分按照牙龈袖口的外形个性化制作并支撑龈缘和牙龈乳头;戴牙前将钛基台和牙冠于体外使用RelyXTMU200树脂水门汀(3M，美国)预先粘结成一体，再通过牙冠舌侧预留的螺丝孔将基台螺丝拧紧固定至种植体，戴牙当天基台螺丝锁紧至10N·cm并使用光固化临时树脂材料暂封，1周后复诊使用棘轮扳手锁紧至20N·cm并使用光固化复合树脂封闭螺丝孔。

　　4临床资料

　　纳入并完成57例病例，年龄22～61岁，平均(38.12±8.32)岁。A组共植入26枚种植体，其中上颌中切牙16枚，上颌侧切牙7枚，上颌尖牙3枚;B组共植入31枚种植体，其中上颌中切牙18枚，上颌侧切牙11枚，上颌尖牙2枚。5疗效评价5.1红色美学指数(pinkestheticscore，PES)[1]采用PES对所有病例戴牙当天和12个月复诊时的软组织美学效果进行评估，以此评价上述两种上部结构维持软组织稳定性的效果。PES的具体参数和评分标准，评分时参照对侧健康同名牙，每颗种植体5个参数得分相加即为该种植体的PES得分，满分为10分。

　　5.2边缘骨吸收量(marginalboneloss，MBL)以近远中邻面骨吸收量平均值代表种植体MBL值。使用Romexis图像处理软件(普兰梅卡，芬兰)进行测量，所有数据测量2次，取平均值。以种植体顶端为基线，在X线根尖片上测量:近远中骨水平与基线的距离D，种植体长度L。实际种植体长度记录为l。通过根尖片放大率M=L/l，计算近远中骨水平与基线的实际距离d=D/M，d即为边缘骨吸收量。

　　5.3改良菌斑指数(modifiedplaqueindex，mPI)、改良出血指数(modifiedsulcusbleedingindex，mSBI)[2，3]将牙周探针平齐种植体龈缘滑动，记录mPI值;再将牙周探针尖端探入种植修复体周围龈缘下1mm，平行龈缘滑动，等候30s，记录出血情况。mPI:0分:无菌斑;1分:牙周探针尖轻划牙冠表面可发现菌斑;2分:肉眼可见菌斑;3分:大量软垢或结石。mSBI:0分:无出血;1分:分散的点状出血;2分:出血在龈沟内成线状;3分:重度或自发出血。

　　讨论

　　影响前牙种植修复美观效果的主要因素有种植体植入时机、种植体三维位置、骨增量效果、软组织处理、临时冠成形牙龈以及最终上部结构设计[4-7]。最终上部结构包括基台和牙冠，在前牙区，其设计需要满足以下3个条件:与临时冠成形后的牙龈袖口贴合，维持牙龈形态稳定;有利于清除多余粘结剂;优越的美学性能。研究表明，基台边缘位于龈下过深易导致粘结剂残留，是导致种植体周围炎的重要因素[8，9]。

　　在上颌前牙区，龈缘呈弧线形，唇侧龈缘顶点和邻面牙龈乳头顶点不在同一高度[10]，种植系统厂商提供的常规预制钛基台无法达到边缘位于龈下浅且均衡一致的要求，不利于清除多余粘结剂。预制钛基台穿龈结构的外形难与临时冠成形后的牙龈袖口一致，不利于维持牙龈乳头和龈缘的形态;在薄龈生物型的病例中，菲薄的唇侧龈缘可能透出钛基台的颜色，影响种植修复的美学效果[11]。因此，上颌前牙区种植体的上部结构通常需要个性化设计。本研究采用两种上部结构设计均满足上述3个条件。

　　A组采用低边缘钛基台和舌侧开孔的氧化锆全瓷冠，由于种植体长轴位于牙冠舌侧，牙冠可于舌侧开孔并体外粘结，形成螺丝固位的基台一体冠，完全避免了粘结剂残留的可能，所以选择边缘位于龈下2～3mm 钛基台，牙冠颈部龈下部分按照牙龈袖口的外形个性化制作并支撑龈缘和牙龈乳头，既满足了维持牙龈形态的要求，也避免了多余粘结剂残留的问题。

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　　而B组种植体长轴位于牙冠切端至唇面切1/3的范围内，无法采用A组设计，故选择钛基台和技工中心根据牙龈袖口CAD/CAM切削的氧化锆穿龈结构于体外粘结形成个性化基台，同样可以维持牙龈形态稳定，由于个性化基台边缘位于龈下浅且一致，因此多余粘结剂很容易清除。此外，即使在薄龈生物型的病例中，由于上述两种上部结构龈下2～3mm的部分为氧化锆或瓷面，因此不会透出金属颜色。

　　[参考文献]

　　[1]黄训，刘立强，马楠.上颌单前牙因外伤延期种植与即刻种植对牙周组织健康程度及美学效果的影响[J].临床口腔医学杂志，2019，35(4):223-226.

　　[2]GraetzC，El-SayedKF，GeikenA，etal.Effectofperiodontitishistoryonimplantsuccess:Along-termevaluationduringsupportiveperiodontaltherapyinauniversitysetting[J].ClinOralInvestig，2018，22(1):235-244.

　　[3]SunC，ZhaoJ，LiuZ.etal.Comparingconventionalflap-lessimmediateimplantationandsocket-shieldtechniqueforestheticandclinicaloutcomes:Arandomizedclinicalstudy[J].ClinOralImplantsRes，2020，31(2):181-191.

　　[4]刘森庆，杜瑞钿，李红文，等.临时冠与愈合基台成形牙龈的美学效果研究[J].口腔疾病防治，2018，26(6):379-383.

　　作者：杜瑞钿，刘森庆，许键，黄家辉，何娟，李红文!!