探讨总额控制下的医院医保管理

　　摘要：医保支付作为医院医保基本管理的关键环节，是调节医疗服务质量、配置医疗资源的重要手段之一。为了使城镇参加医疗保险人员能够更好地享受到规范医疗服务，同时医院能够有效地控制医疗费用不合理增长，国家对医疗保险付费方式进行了进一步的改革，实行总额控制，接下来笔者就针对总额控制下的医院医保管理进行详细的讨论。

　　关键词：总额控制;医院医保管理;医保支付

　　国务院办公厅于2017年6月20日发布了《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，为我国的医疗保险付费方式改革作出了指导性意见，《意见》中明确指出医疗保险付费方式的改革方向应该遵循以下原则：“总额预付、按人头付费、按病种付费。”政府、医院、医疗参保人员三方面共赢是新医保支付方式改革的关键。接下来笔者就总额控制下如何进行医院医保管理作详细的阐述。

　　1积极响应，提高认识

　　医院应该根据国务院办公厅发布的进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》以及人社局和财政部联合发布的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，积极开展关于基本医疗保险付费总额控制意见进行医疗付费方式的改革。为了确保改革能够顺利实施，医院应该召开全院会议，积极动员分管不同业务的领导。

　　并要求医院全体职员要认真解读两个意见内容和精神，积极的响应，提高认识，快速地适应新政策对工作的影响，逐渐地由“按人头付费”方式向“总额预付”方式转变，医院各科室要主动的参与到总额控制的预算核定工作中。医院领导层要制定全新的合理完善的管理制度，加强医疗保险的监管工作，规范医疗服务，控制医疗费用的不合理增长，为未来实施总额控制的医疗保险付费方式的改革打下坚实的基础。

　　2合理预算，制定指标

　　医院要制定总额控制标准，同时结合医院前三至五年参保人员住院费用，按照科室的不同，设置合理的比例，对各科室逐一地进行科学测算，计算出各科室在本年度的按照人头付费指标的最低值，同时制定各科室的医保次均定额标准的管理规定，以此来确定各科室的费用控制指标。

　　医院应该给各科室的指标一个试运行的时间，在试运行期间如果发现了不合理之处，应该及时进行调整，同时对制定的制度进行完善。在试运行完成之后，正式下发相关规定。医院要根据当地的社保中心规定的总额控制指标测算方式和基本值，通过对比试运行两年内的数据，以两年以内的数据为基础，进一步的为各科室挨个的进行科学测算和比对，以此来正式的确定各科室费用总额控制的指标和最低值、基本值，同时正式下发各科室费用控制总额标准和基本值的通知，让各科室在此标准之内进行医疗保险支付方式改革的操作。

　　3完善制度，加强费控

　　3.1完善费控监管制度

　　医院应该进行科学的调研和分析，制定基本医疗保险费用控制管理制度以及针对各科室应该制定医保监管制度，并不断地加强费用控制的管理制度和监督制度。医院应该制定重要的监管指标，严格规范医疗服务、严格使用药品、严格使用医疗耗材辅助医疗设备、规范诊疗项目，切不可以出现为了医院的利益为参保者使用不合理的医疗服务和药品。医院应该建立医保办，对医疗保险费用进行统一审核审批，对出现的违规情形进行处罚，对医疗服务和诊疗规范进一步进行监督，以此达到费用控制的目标。

　　3.2加强绩效考评制度

　　医院需要根据各科室的实际情况，制定科学合理的关于以基本医疗保险为前提的医疗服务质量绩效考评制度，各科室除了常规的绩效考评指标外，对医疗保险付费进行重点考核。对各科室的收费情况和医疗服务规范情况、医保医疗质量以及费用控制基本值和指标的考核。可以按照月度和季度逐一进行细化考核，根据考核结果对科室进行相应的减分，或者是对没有进入到标准值的科室进行处罚。通过细化绩效考核，来加强各科室的医疗服务规范行为，最终达到费用控制目的。

　　3.3制定扣罚超标预留金制度医院将费用

　　控制指标作为独立的考核指标，制定超标金额预留医院处罚规定，各科室费用超标的部分按照一定比例作为作为预留金预留在医院中。月超标部分预留医院，医院对各科室进行季度考核和年度考核，如果季度考核合格，则医院会将预留金全部返还给科室，如果季度考核不合格则进入到年度考核中再次进行考核，如果通过年度考核，则医院将预留金返还至科室，如果年度考核不合格则预留将不再返还给科室。

　　3.4加强相关改革制度的学习

　　各科室人员应该加强医院颁布的相关制度的学习，医院应该为全体医护人员提供相关的医保知识讲座，让医护人员深刻的理解总额控制下的基本医疗保险费用控制制度和管理制度[1]。设立医保学习日，医院的管理层应该坚持对各科室对改革制度的实施情况进行常规性检查，落实各科室的学习情况，将改革之后的医保制度学习情况纳入到个人的绩效考核当中。医院可以通过院内公众号、院报、网站等进行总额控制下医保付费制度改革的宣贯，针对各科室的学习情况进行通报。

　　4细化管理，加强费控

　　4.1落实第一责任人

　　分管理领导和各科室负责人作为制度的第一执行人，负责各项制度的落实情况和以及对科室成员的监督工作，充分发第一负责人的监督和管理作用，做好医疗服务规范的监督和医保费用控制工作。确保科室成员能够严格按照医院颁布的各项制度中规范的内容为参保者提供医疗服务、诊疗服务、药品、手术耗材、手术辅助材料等合理的使用，减轻参保人员和医疗保险的费用负担，最终达到费控的目的。对于季度或者年度考核出现不合格的情形时，第一责任人应该作出检讨，并出具改进报告。

　　4.2加强总额控制指标的监管

　　医院可以利用本院的信息管理网络平台，对出现的病情危重、看病费用较高、住院日较多、使用的药品费用较高的医保患者进行重点的监控，医院利用平台可以进行实时监控，促进各科室对费用控制的重视。通过采集各科室月度、季度的指标数量，进行统计分析，对进入到预警范围内的科室进行通报。通过统计全年的指标数量，为各科室作出年度考评，对超出预警范围的科室进行处罚。

　　4.3重视医保药品管理

　　医疗保险费用控制的重点内容在于对药品的控制，医院应该制定参加医疗保险的患者用药管理规范，监督各科室的药品费用比例以及患者出院携带的药品，严格管理限制使用的药品，杜绝无指征用药以及为患者开具超剂量药品，严禁出现违反临床规定的用药。加强用药监管，督促各科室正确用药，保证各科室合理用药。已经发现违规用药或者是药费超标，要在月度和季度考评中有所体现，并处相应的罚款。通过以上的方式，来加强科室的合理用药和规范用药，达到费用控制的目的。

　　4.4对于医保审数项目的管理

　　对于医保特殊项目要进行专项管理，医院应该设立医保特殊项目专管员岗位，派遣一名专门人员负责对各种大型医疗仪器的检查、特别诊疗项目检查、价钱较高的耗材、进口的贵重药品的检查，医院必须制定以上医疗特殊项目使用的审批制度，必须经过审批的诊疗才可以使用以上仪器或者是药品。医师应该使用合理的检查仪器，为患者制定合理的诊疗计划，合理地使用蛋白类药品以及血液类药品，合理选择体内放置材料严禁出现过度诊疗情况，严格控制不合理费用的发生概率。

　　5总结

　　总额控制下的医疗保险付费方式的改革，可以极大地减轻患者和医疗费用压力。医院应该制定完善的费用控制制度，从各科室到医师实行全面的监督，从诊疗到用药，从住院到出院，对各个环节进行监督，只有这样才能达到费用控制的目的。

　　参考文献

　　1刘登祥,苏彩平,苏明辉.福州市医保付费总额控制的探索之路[J].中国医疗保险,2014,7(10):46～48

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