病案管理与法律责任

　　摘要：目前在社会发展过程中，医疗纠纷是热点问题。病案是医疗纠纷诉讼的依据，同时能够保证医院和患者双方切身利益的保证，因此相关法律对医务人员医疗文书有着严格的要求，医务人员要加强培养法律意识，提高思想任务，保证医疗工作能够顺利实施。本文主要阐述病案管理存在的问题和病案管理法律的重要，加强医务人员法律意识，仅供参考。

　　关键词：病案管理;法律责任;诊疗

　　医护人员应将依法行医作为开展工作的准则，病案指的是诊断和治疗病情的全过程原始记录，保护医院和患者双方利益，因此维护法律和政策的严肃性、公正性有着重要意义，只有加强管理病案，才能够维护医患双方权益不受损害。

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　　阐述病案管理和法律问题

　　法律和法规的出现是病案属性的重要依据，它一方面保证了病案的科学性、客观性和真实性，一方面也提高了书写病案的质量和信息处理能力，规范医务人员的职业行为和道德，保证病案的法律作用能够有法可依、有章可循。在预防医疗过失和事故纠纷中，标准化和制度化管理病案已变成重要的流程，因此也需要优化病案质量。病案管理过程所产生的疏忽影响着医疗事故纠纷，若是医务人员未及时处理，则会产生民事纠纷，并且也不利于自身工作。若是某些义务人员未认识到医疗事故纠纷中，病历的作用、地位和责任，则可能是由于缺少法律意识，未从法律角度看待问题。医务人员要合理应用相关类型的案例探究病案的法制教育，从而树立病案法规观念。

　　我国属于法制社会，因此法律的出现能够维护医院和患者的权利。比如患者有权知道病情转归、诊疗措施以及医疗纠纷。医院的医务人员有权执行医疗法规，依法行医。病案作为诊断和治疗病情过程的初始记录，保护着医患双方的权益，同时维护法律的严肃性和公正性。

　　由于医务人员将完整版病历作为诊断医疗计划的凭证，因此归档病案要根据病案质量评分标准进行检查，特别是要检查病历首页、病程等内容，加大管理执行病案的力度，避免出现随意涂改病案的情况。促进各级医生做好病案形成中的病案书写工作，保证记录病案的及时性、准确性、真实性和完整性。上级医师要定时查看各级医师书写的病历，从而帮助医师找到书写病案的不足，及时改正。在倒证的法律背景下，病历有着重要的作用，是医疗纠纷的主要依旧。

　　一旦发生医疗纠纷，受害方会要求专家根据病历逐字考虑，任何遗漏、错误都可能对医患双方产生严重的影响。若是医护人员忽略书写内容，就会导致引发严重的法律后果，给患者造成伤害，也为自己带来不必要的麻烦。

　　病案书写存在的问题

　　缺少法律意识和责任意识

　　病案质量所引发的最大问题是医疗纠纷。某些医师明知自己所书写的病案存在疏漏，仍怀有侥幸心理，不认真书写病例，导致病历失去作为证据的意义，若是有医疗纠纷出现，则无法公平解决。比如某位医师虽然知道伪造病情违法，但却由碍于情面、朋友的原因帮助他人。此种伪造病情和开发假证明的行为，不仅会害人也会害己，这是属于藐视法律的行为，可能会受到法律的制裁。病案不完整通常是由于丢失导致，而病案通常是被医务人员、律师和患者所使用，在流通的环节中可能会出现保存不当，从而损坏了解决医疗纠纷的凭证。

　　(二)修改和丢失病历情况常见

　　一些医务人员忽视了书写病历的重要性，经常出现语句不规范、不通顺、字记模糊和随意涂改的情况，甚至医务人员会存在错误的认知，认为治好病人最重要，病历书写属于小毛病，不会被抽查到。同时也存在病案记录不连续、不完整的情况，或者是病例记录缺章少页。此种情况大多数是由于患者在复印档案时，缺少其想复印的内容才发现病案记录不完整。当患者遇到此种情况，可能会不满意医院的治疗方案，从而产生医疗纠纷和矛盾。

　　病案管理若是不到。则可能会导致定案在流通追踪中存在问题。借阅制度松懈导致病例丢失或去向不明，医生随意摆放病案资料或者江西送交到患者手中。让患者复印相关病案资料也可能会出现病案丢失的情况。目前未科学化的使用和管理病案资料，导致科学化管理医学系统受阻，从长远角度看，会影响到医学病案的相关工作[1]。

　　三、病案书写改进策略

　　(一)加强规范医疗行为，培训书写病案的能力

　　医院需要定期安排医务人员学习相关医疗管理的法律知识，比如《医疗事故处理条例》和《职业医师》等，保证医务人员能够严格遵守医疗卫生管理法。在医疗活动中正常开展诊疗护理和行政法规，恪守医疗职业道德，如实书写相关的病历资料，从而更好地保护患者隐私。防止病案出现过失，导致管理病案的人员或者医务人员承担法律职责，甚至损害医院经济效益。因此，加强培训医务人员的法律知识，强化医务人员法律意识，使医务人员能够深入了解相关的法律法规，且合理运用。

　　医院要在工作人员上岗前，培训其病案书写计划，使医疗人员能够严格的按照相关要求进行书写，加强医护人员学习法律常识和业务知识，使医务人员在掌握病例记录和法规要求上，增加法律认知，确保在守法懂法的基础上，能够严格的管理病历。同时也要加强医务人员的法律意识和观念，加大宣传病案法规的力度，形成病案法治的环境，使人们产生病案法律意识，加强遵守法律的主观能动性。医务人员需要熟练背诵治疗疾病的全过程，这也是形成法律凭证的过程。一方面要合理应用医学思维，一方面需要应用法律思维，通过两方面思维认真的对待病案工作，从而真实且准确的管理、记录病历

　　[2]。

　　(二)加强监督病案质量，构建病案监控网

　　医院所挑选的科室质控员需要有着较强的责任心和业务能力，负责监控各科病历书写质量。若是案件书写存在问题需要及时改正，及时健全存在问题的病案，保证有问题的病例不出部门。总院的质控部门需要由院长挑选进行定期和不定期的检查，随时抽查全院各科病案。医院管理病例质量的核心需要以环节质量为主，加大管理病案形成的质量，如果发现问题需要及时解决，保证病例质控由事后检查转化成事前预防。

　　(三)加大病案管理力度

　　构建管理和跟踪病案系统，严格把控病案流通过程，病案出入需要严格登记，遵守病案借阅标准和复印标准。严格把控转借手续，避免出现病案的丢失情况需要坚持对上月病案及时清点，催还临床过程借出的病案。同时要检查已上架的病案是否存在问题，病案需要严格遵守相关要求，不随意向院外借出。但若是出现医疗纠纷、医保等原因，则要按照登记制度和手续办理，避免有病案丢失的情况，保证病案安全。医疗和社会管理病案。要严格规矩规章制度履行职责。

　　提高服务质量

　　科学技术快速发展，医院管理情况也在发生着变革，使用病案资料的领域不断扩大，因此对病案管理有着更严格的标准。病案管理是由病案管理人员通过学术交流或在职学习的方法掌握相关管理知识、医学知识，从专业角度探索病案资料，进而为医院的教学、科研等需求提供服务。加强书写病历的质量，保证病案法律有着效力，防止出现医疗缺陷和医疗事故，通过实施相关管理措施，提升病案质量，从而更好保护医患双方的权益[3]。

　　结束语：

　　综上所述，提升书写病历的效率和质量，加强病案法律效力，制定预防发生医疗缺陷计划，组织发生医疗缺陷，合理避免发生医疗事故。通过实施相关管理策略，规范书写病历内容，保证维护医患双方权益，提升病案质量。

　　参考文献：

　　[1]韦佩颜.新形势下医院病案无纸化病案的管理[J].管理观察,2019(19):189-190.

　　[2]王亮,马云波.《医疗纠纷预防和处理条例》实施后病案管理的应对[J].中国病案,2018,19(12):1-3.

　　[3]李鹏超,曹文燕.医院病案信息管理中存在的问题及对策思考[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(35):166+172.

　　作者：郭丽娟