胃肠病学浅谈胃食管反流性咽喉病

　　胃肠病学浅谈胃食管反流性咽喉病 推荐站内高人气期刊:《胃肠病学》创刊于1996年，1999年起正式对国内外公开发行，由国家教育部主管，上海交通大学医学院附属仁济医院主办，上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市消化疾病研究所编辑出版，萧树东教授任主编。

　　【摘要】 胃食管反流性咽喉病实际上指一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应症候群。如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。治疗目的为减少反流，缓解症状，降低反流物质对粘膜损害，增强食管粘膜抗反流防御功能，达到治愈胃食管反流性疾病，防止复发，预防和治疗重要并发症的作用。

　　【关键词】胃肠病学,食管疾病,咽喉病,胃食管反流性咽喉病

　　自60年代以来，西方耳鼻咽喉科专家发现，咽喉部疾病的某些临床表现，例如咽喉痛、声嘶、发音困难及吞咽不畅等，当随着胃食管反流性疾病(GERD)有效治疗后，咽喉部症状立即缓解，且内镜下咽喉病变亦可获得完全恢复，因此推测胃食管反流性疾病(GERD)与咽喉疾病二者之间有可能存在某些联系。近40余年来对胃食管反流性疾病(GERD)与咽喉疾病的研究表明，胃食管反流性咽喉病实际上指一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应症候群。现介绍如下。

　　1 发病情况

　　本病男女性均可发病，新生儿及老年人亦可罹患本病。有资料统计，在西方，身体正常的成年人中，大约7%的人每天存在有与本病有关的烧心及反胃症状，30%的人每月症状发作数次。由此可知，本病的发生率是比较高的，但胃食管反流性咽喉病的实际发生率至今仍然不是很确定的。

　　2 咽喉部解析和内镜正常所见

　　咽喉部或称下咽部，自会厌上缘至环状软骨下缘，下端与食管相连。后壁与咽部后壁连续，与侧壁分界不清。前壁附着于舌骨和甲状软骨。在喉入口两侧的隐窝为梨状窝，其内侧为杓会厌皱襞，外侧为甲状软骨和甲状舌骨膜。当用咽喉镜或上胃肠道内镜检查咽喉时，如病人合作，检查比较简单。清晰可见声带和其后方的声门。声带外表光滑，色白如珍珠。声门关闭时，粘膜中表浅血管历历可见。但是吸烟、嗜酒者声带常有充血。发音时声带运动对称，杓状内间隙呈典型粉色或浅蓝色，表面平滑。

　　3 胃食管反流性咽喉病

　　3.1 后壁声门炎和反流性咽喉炎

　　1972年Delahunty首次报道5例难以处理、原因不明的咽喉炎(声门后壁水肿、发红、上皮肥大)患者，主诉有咽喉后壁发紧及声嘶，经酸-吞钡X线检查，证实有食管咽喉反流。经夜间抬高床头、抗酸剂治疗，患者咽喉症状及咽喉镜下病变消失。之后，多个研究使用24小时非卧床食管PH检查，进一步证实了胃食管反流和原因不明咽喉后壁炎二者之间的相关性。这些研究结果提示：50%～79%的患者食管近端或咽下方24小时双探头非卧床食管PK<4.0以下，从而证实了咽喉部有异常酸反流，并认为原因不明的慢性咽喉炎，可能是胃食管反流的一种食管外表现。对临床怀疑胃食管反流性咽喉病，24小时非卧床食管PH测定是一项重要有价值的检查。

　　3.2 声带溃疡和肉芽肿

　　1968年Cherry及其同事报道，在3个有声嘶和声带溃疡对正规治疗难以奏效的患者，随后用酸-吞钡X线食管摄片证实有食管咽喉反流，随后用抗酸剂及夜间抬高床头治疗，患者症状和声带病变迅速消失，之后，Delahunty和Cherry使用动物模型，将胃内容物浸泡够的声带粘膜，结果产生了上述类似炎症和溃疡病变，最终形成了大量肉芽组织。

　　上述实验再次证实，来自胃食管反流物中的胃酸和胃蛋白酶，若反流到咽喉部，可导致咽喉部持久性慢性炎症，最终形成声带溃疡和息肉。

　　3.3 咽喉或声门下狭窄

　　绝大多数咽喉或声门下狭窄患者主要来自于外科手术、外伤或气管内插管，1983年Bain等报道1例无上述病史的患者有声门下狭窄，病人主诉烧心而完成了一个食管电影摄片。经分析发现有一个中等大小的食管裂孔疝，同时伴有明显的胃食管反流。患者接受Nissen胃底折叠术后，内镜复查声门下狭窄消失。因此，提出胃食管反流同样是咽喉或声门下狭窄的一种可能致病因子。

　　3.4 喉癌

　　喉癌绝大多数是鳞状细胞癌，与长期吸烟和嗜酒有关。香烟和酒精是胃食管反流的促发因子之一，现在有资料证实，在非吸烟嗜酒者，胃食管反流可能是喉癌发生的又一危险因素。

　　4 诊断

　　对慢性咽喉病患者，首先应仔细排除滥用嗓音、过度吸烟、嗜酒、职业性暴露以及感染等常见因素引起咽喉病。本病不但有胃食管反流所致的咽喉病临床症状：如咽喉痛、声嘶、咽喉发紧、咽喉清除过度、发音困难，而且，可以同时具有胃食管反流性食道炎典型症状：如烧心、反胃等。一旦怀疑胃食管反流性咽喉病，目前有几种检查对诊断本病是有益的。

　　食管运动方面的检查如食管咽喉部X线钡片，可了解钡剂从食管咽喉部被清除的情况。胃食管的闪烁扫描测定，观察经放射标记的胶体在食管中向下运动的情况及随后发生反流。24小时双探头PH测定，可发现酸反流到食管近端或咽喉部，被认为是诊断胃食管反流性咽喉病“金标准”。但是如果该检查正常，有时候也不能完全排除本病。因为有时候本病酸反流数量不多，或探头位置偏差，探头头部干燥等问题可造成PH研究的假阴性。

　　上消化道内镜对胃食管反流性咽喉病诊断有重要的价值。Yong等提倡用直观观察法。操作时注意内镜顶端不能离食管上部开口太近，也不能离咽喉下方太高，最佳观察位置是在食管上部开口2～3cm。内镜下先进行高质量咽喉部摄片，随后进行咽喉部全面观察。吸气时声带外展，可仔细检查声门后壁。内镜不但可直视咽喉部炎症，声带溃疡、肉芽肿、息肉，喉原发性肿瘤，还可对可疑病变活检进行组织病理学检查。内镜对声门下区域观察较为困难，若怀疑声门下狭窄时，可请耳鼻咽喉科专家协助诊断。

　　5 治疗

　　胃食管反流性咽喉病的治疗类似于GERD。基本疗法包括避免高脂肪饮食、碳酸饮料、咖啡，睡前4小时内不进餐，戒烟戒酒，减轻体重，以及夜间抬高床头。若这些措施有效，可不必采取其它治疗。

　　患者主诉胃烧灼感，H2-受体拮抗剂治疗是有效的。Kaufman报道雷尼替丁150mg，每日2次口服，治疗6个月，85%的患者咽喉部症状小时。另一个研究用西米替丁400mg，每日2次口服，治疗2周，与安慰剂对照，症状改善不明显，考虑与用药时间过短有关。

　　质子泵抑制剂治疗本病有良好效果。Kamel等用奥美拉唑每天40mg，口服6个月，所有15例患者虽内镜下病变改善缓慢，咽喉症状明显改善。有报道64例主诉声嘶、咽喉清除过度、咽喉发紧、慢性咳嗽，内镜证实后壁咽喉炎患者，口服奥美拉唑20mg每日2次3个月，95%(61/64)患者至少有一种改善。此外，94%(60/64)的患者至少有一种后壁咽喉炎特征(如声门下方红斑、表皮肥大、声带水肿或红斑)得到改正。由于奥美拉唑较比H2-受体拮抗剂效果更好，国外学者推荐用其治疗胃食管反流性咽喉病。

　　促胃动力剂西沙必利能提高食管下括约肌压力，减少食管酸的暴露，从而减轻胃食管咽喉的反流，单独或/和H2-受体拮抗剂及奥美拉唑联合应用治疗胃食管反流性咽喉病效果更佳。

　　对严重的胃食管反流性咽喉病，如声带溃疡或肉芽肿，Koufman提倡用奥美拉唑治疗，如有效，应延长治疗。当慢性肉芽肿发生纤维化时，则常常需要外科手术治疗，术后推荐用质子泵抑制剂来预防肉芽肿的复发。