中国天然药物浅谈叶天士治疗中风的用药规律

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　　【摘要】通过对《临证指南医案·中风》所载治疗中风的52首方，90味药进行分析，指出肝阳化风是中风病的主要病机，并认为治肝熄风、滋阴养血、通络熄风、顾护脾胃、培土制木是叶天士治疗中风的三大法则。其用药规律和治疗法则为中医药治疗中风病提供了宝贵的经验。

　　【关键词】中国天然药物,中风,中药配伍,叶天士

　　我国清代名医叶天士，医术精湛，医理精博，不仅在温病理论上有卓著贡献，而且在中风病治疗上也颇有建树。他在《临证指南医案》[1]一书中详细论述了中风病的病因病机和辨证治疗，创立了“阳化内风”说。书中收载治疗中风方药52首，在辨证用药方面有其独到之处。现就其治疗中风的用药规律略作探讨。

　　1 肝阳化风，治肝为主

　　关于中风病机的认识大致上经历了唐宋以前和以后两个阶段。唐宋以前主要以“外风”学说为主，并多以“内虚邪中”立论，而其中刘完素主“心火内盛”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪则主张“痰湿生热”。三家立论虽不同，但都偏于内因。其后明代医家张景岳又倡导“非风”之说，提出了“内伤积损”的论证。至清代，叶天士在综合前人观点，继承内风学说的基础上，又结合自己的认识，创立了“阳化内风”说。

　　叶氏在《临证指南医案·中风》中指出：“肝为风木之脏，相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主升主动”，认为肝的这种特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。若“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣”，则“肝阳偏亢，内风时起”，这就是产生“阳化内风”的主要机理，此病机的产生主要在肝。他认为“肝为刚脏 ，非柔润不能调和也”，在治疗上提出了“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”的著名观点，并拟定了治疗中风的首要大法柔肝滋肾法 [2]。他还根据肝风的标本缓急与虚实，在柔肝、清肝、养肝、潜肝、滋肾等方面形成了自己的独特经验，并采用不同的方药，确立了不同的治法。例如，在柔肝方面，多以酸甘化阴为主，因“酸能柔其阴”“甘能缓其急”“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，多选用白芍、生地、阿胶、山茱萸、石斛等。指出“夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理，鲜生地、元参心、桑叶、丹皮、羚羊角、连翘心”。对热象明显者则用清肝之品，多选用羚羊角、菊花、丹皮、连翘等。指出“风阳燥热，面热，喉舌干涸，心中填塞，宜清热熄风。羚羊、连翘、丹皮、黑山栀、青菊叶、元参、花粉、天麻”。在养肝滋肾方面，常喜用制首乌、枸杞、当归之属。认为肝风内动，缘于“肾液不荣，肝风乃张”，宜“缓肝润液熄风，制首乌、杞子、归身、冬桑叶、三角胡麻、柏子仁、茯神、天冬、黑橹豆皮”。并指出“肝血肾液内枯，阳扰风旋乘窍，大忌风药寒凉”“久病耳聋，微呛，喉中不甚清爽。是阴不上承，阳夹内风，得以上侮清空诸窍。大凡肝肾宜凉宜润，龙相宁则水源生”。肝肾阴虚者常选用白芍、阿胶、生地、枸杞、何首乌、天冬、玄参等。认为“下元水亏，风木内震。肝肾虚，多惊恐，非实热痰火可攻劫者。生地、清阿胶、天冬、杞子、菊花炭、女贞实”“阴虚液耗，风动阳升。虽诸恙皆减，两旬外大便不通。断勿欲速，惟静药补润为宜。人参、鲜生地、阿胶、淡菜、白芍、茯神”。对肝阳上亢之证则多选用介类药物以平肝潜阳，如“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静所摄之，味取酸收，或佐咸降，勿清营络之热，则升者伏矣”，常选龟版、石决明、龙骨、牡蛎之属以平肝潜阳。若阳亢较甚者，则用磁石、珍珠母、代赭石、紫贝母以重镇熄风潜阳。在《临证指南医案·中风》记载的52首治疗中风病的方中，共使用了90味中药。其中肝药就有30味，占药物总量的33%，而天麻、白芍、菊花、白蒺藜、羚羊角、桑叶、生地、熟地、牡蛎、当归、枸杞子等11味药使用次数均在5次以上，在使用次数达5次以上的31味药中约占35.5%。

　　2 温柔濡润，阴中通阳

　　对于久病精血虚极，阴损及阳之阴阳并虚之证，叶氏主张温柔濡润以通补。此类病证临床上大都表现为肢体偏枯、麻木、语言蹇涩、口角流涎、遗尿不禁、痴不辨人等中风后遗症症状。正如叶氏所指出的“用力努挣，精从溺管沥出，已经两耳失聪。肾窍失司，显然虚象。肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累。滋液熄风，温柔药涵养肝肾”。中风虽以阴虚阳亢为本，然根据阴阳互根互用原理，阴虚日久必损及阳,导致阴阳并虚。故治疗上仍以滋阴增液为主，配以温补之品。如叶氏言“若阴阳并损，无阳则阴无以化，故以温柔濡润之通补”;又因“凡肾虚忌燥，以辛润问药”，所以常选用肉苁蓉、枸杞、沙苑、巴戟天等性柔不刚之品。在医案中有不少此类病证的治疗记述，如“左肢麻木，膝盖中牵纵，忽如针刺。中年后精血内虚，虚风内动，乃阴中之阳损伤。淡苁蓉干、枸杞、归身、生虎骨、沙苑、巴戟天、明天麻、桑寄生”;“失血有年，阴气久伤，复遭忧悲悒郁，阳夹内风大冒，血舍自空，气乘于左。口歪肢麻，舌喑无声，足痿不耐行走，阳明肝肾虚馁，阴气不主上承。重培其下，翼得风熄。熟地、牛膝、萸肉、远志、杞子、菊花、五味、川斛、茯神、淡苁蓉干”。在大量补阴药中，配以少量具有温补之性的巴戟天、肉苁蓉，乃阴中求阳之意，以防阴损及阳。可见，叶氏组方用药之缜密。正如《景岳全书·新方八阵》所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷;善补阴者必阳中求阴，阴得阳助而源泉不断”。大量临床实践证明，一味纯滋阴或补阳，效果均不如此明显。

　　3 滋阴养血，通络熄风

　　叶氏认为中风发生的根本病机为肝肾阴虚，阳化内风。肝肾阴虚为本，风阳上亢为标。阴虚则相对火盛，火盛则耗伤津液，津液不足则燥。燥性干涩，《素问·阴阳应象大论》曰：“燥盛则干”。燥为阳邪，耗伤津液，因津血同源，精血被耗，则经脉失濡，脉道艰涩，血流不畅。又因津液被耗，无以生血，气血日渐衰少，无以濡养肢体。日久而患者出现肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、甚至半身不遂等偏枯症状。此证多属风中经络，故叶氏在治疗过程中，多使用滋阴养血药。医案中亦有很多此类病证的记述，如“脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗。上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强言蹇，都因根蒂有亏之症。生地、人参、阿胶、麦冬、麻仁、甘草、大枣。”又如“嗔怒动阳，恰值春木司升，厥阴内风乘阳明脉络之虚，上凌咽喉，环绕耳后清空之地，升腾太过，脂液无以营养四末，而指节为之麻木。是皆痱中根萌，所谓下虚上实，多致巅顶之疾。生地、阿胶、牡蛎、川斛、知母。”在《临证指南医案·中风》所载的52首方中，使用次数达5次以上的31味中药中就有天麻、石斛、枸杞子，当归、生地、熟地、麦冬、沙参、白芍、牛膝、羚羊角、菊花、白蒺藜、天冬、元参、桑叶等18味具有滋阴养血、通络熄风功效的药物，占58%，可见滋阴养血、通络熄风药是叶氏治疗中风的主要药物。

　　4 顾护脾胃，培土制木

　　叶氏认为虽然中风的病机演变与肝关系密切 ，但肝阳的潜藏，肝风的宁谧 ，“全靠肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性 ”。一旦肾虚失荣，血虚失濡 ，肺失清肃，中土失培，皆可致肝失濡养，肝阳上亢，肝风内动。故治疗上除了重视滋肾缓肝外，还应兼顾他脏的调理，如培补中宫、清心养血、清燥甘凉、涤痰通络等各种治法，尤其注意肝与脾胃之间的关系[3]。他认为“肝为起病之源，胃为传病之所”;“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚”;“肝风鸱张，胃气必虚”;“阳明虚，内风动”，在治疗上拟定培补中宫一法。常用黄芪、人参、白术、茯苓等药培补中气，以制阳亢。如“痱中之年，眩晕汗出。阳气有升无降，内风无时不动。此竟夜不寐，属卫阳不肯交于营阴矣。沉痼之症，循理按法尚难速效，纷纷乱药，焉望向安?议用固阳明一法。桂枝木、生黄芪、川熟附、炒远志、龙骨、牡蛎、姜、枣”;“阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。天麻、半夏、茯苓、钩藤、广皮”。对于胃阴虚则以沙参、玉竹、麦冬、天花粉、石斛等滋养胃阴。如“久热风动，津液日损，舌刺咳嗽，议以甘药养其胃阴。生扁豆、麦冬、北沙参、花粉、甘蔗浆、柿霜、白花百合”。在《临证指南医案》治疗中风的52首方中，使用5次以上益气健脾药有人参、茯苓、黄芪、白术、甘草等6味;滋阴养胃药有石斛、麦冬、沙参等3味。可见，叶氏在治疗中风的过程中始终注意顾护脾胃，把培土生金以制风木作为治疗中风病的其中一大法则。

　　综上所述，叶氏之治中风，其论宏而肆，其法严而谨，其方约而精[4]。其治疗中风是在充分认识其病机的基础上，结合自己多年的临床经验而得出的。他治疗中风病的法则和用药心得，为中医药治疗中风提供了非常宝贵的可资借鉴的经验。

　　【参考文献】

　　[1] 清·叶天士著,华岫云.临证指南医案[M].北京:华夏出版社,1995：8.

　　[2] 林培政,刘亚敏.叶天士《临证指南医案》中风论治特色[J].新中医,2001,33 (11):6.

　　[3] 刘采菲.《临证指南医案》中风论治探析[J].中医药学刊,2006,24(8):1549.

　　[4] 郑彝伦. 试析《临证指南医案 》中风门[J]. 中医药学报,1999,4:3.