中南大学学报·医学版杂志投稿格式参考范文：甲状腺相关性眼病所致限制性斜视的手术设计及疗效

　　引言

　　限制性斜视是眼外肌受炎症、外伤、代谢异常等因素影响引起的肌纤维急慢性病变，或者是眼眶病变累及眼外肌引起异常的组织粘连或牵拉，从而导致受累眼外肌的舒张与收缩功能产生不同程度的运动限制，造成眼球运动障碍(主要是与受累眼外肌主动运动方向相反的运动受限)而引发的斜视和复视。研究显示限制性斜视好发于甲状腺相关性眼病(thyroid associated ophthalmopathy，TAO)患者。40% - 60% 的 TAO 患者会累及单条或多条眼外肌，且垂直肌肉受累最为常见，从而导致眼球上转或下转运动受限、复视，严重影响患者的日常生活与工作。

　　TAO 限制性斜视患者在原发病情稳定后多采取眼外肌手术治疗眼位偏斜和改善复视，其手术设计以减弱限制肌力量为主，一般不实施拮抗肌的加强术，因为后者会进一步加重眼球运动受限，甚至引起眼球内陷。目前，限制肌徙后术仍是主流术式，但对于中重度眼外肌限制性斜视患者，常规的单条肌肉后退不足以减轻纤维化肌肉的限制，通常会导致术后欠矫。既往研究显示：相较于单纯直肌徙后术，直肌 Y 型劈开徙后术可以更为有效地减小眼外肌对眼球施加的扭矩(T)[肌力(F)与杠杆臂在旋转中心和肌肉与球体接触的切点之间的长度(r)的乘积]，其原理是眼外肌后退减小 F，同时 Y 型劈开可以有效减小 r。直肌 Y 型劈开徙后术已广泛应用于眼球后退综合征、集合过强型内斜视、垂直分离性斜视、婴幼儿内斜视等眼部疾病的治疗。本研究评估单纯直肌徙后术、直肌 Y 型劈开徙后术及改良直肌 Y 型劈开徙后术(依次简称为徙后术、Y 劈术、改良术)治疗 TAO 限制性斜视的手术效果，总结手术体会，以期为临床工作提供参考。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　回顾性分析 2017 年 3 月至 2023 年 8 月在中南大学湘雅医院眼科中心确诊受累肌肉为垂直方向眼外肌(上直肌、下直肌)且行徙后术、Y 劈术及改良术的 50 例(68 只眼)TAO 限制性斜视患者的临床资料，每例患者至少有 1 次回访(≥6 周)记录。排除既往有斜视手术史、头部及眼眶外伤史、眼球后退综合征、眼外肌纤维化等特殊类型的限制性斜视患者。本研究获中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准(审批号：2024020132)，遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有患者均知情并签署书面知情同意书。

　　1.2 一般检查

　　眼科相关检查：术前常规行视力、眼前节、眼底检查，同时进行小瞳检影验光获得最佳矫正视力;斜视专科检查主要是通过三棱镜交替遮盖联合 Krimsky 法在消除代偿头位前提下测量斜视度，其他检查还包括单双眼的眼球运动检查、被动牵拉试验、复视、代偿头位及双眼视功能(同视机检查)检查。

　　甲状腺功能检查：包括甲状腺功能 3 项及 3 种抗体，分别为游离甲状腺激素(free thyroxine，FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、促甲状腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)和促甲状腺激素受体抗体(thyroid stimulating hormone receptor antibody，TRAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(antithyroglobulin antibody，TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPO - Ab)。

　　辅助检查：眼眶 MRI 检查 [T2 加权成像(T2 weighted imaging，T2WI)抑脂成像] 以辅助性证明形态学变化明显的受累眼外肌。

　　1.3 手术设计

　　所有患者接受全身麻醉，由同一位经验丰富的医师进行主刀手术。

　　徙后术(图 1A)：做近穹窿部结膜切口(Parks 结膜切口)，暴露目标眼外肌，以 6 - 0 可吸收缝线预置双套环缝线，牵拉断端向后固定于肌止点后设计部位的浅层巩膜处。

　　Y 劈术(图 1B)：做 Parks 结膜切口，暴露目标肌肉，从其止点开始纵向分离劈开肌束为均等的两半，劈开长度约为 15mm，分别以 6 - 0 可吸收缝线预置双套环缝线，于肌止点处离断肌肉，将劈开的 2 个肌束相距 1 个肌止端的宽度并呈 Y 型重新固定于所设计的肌止点后浅层巩膜处的两端。

　　改良术(图 1C、1D)：主要包括 2 种方式的改良，根据术中被动牵拉试验和眼位观察的结果对 Y 劈术进行相应的调整，分别为 Y 劈术联合不对称徙后术(Y 型劈开的 2 束肌肉后徙不等同的距离)、Y 劈术联合悬吊术(术中选择 Y 型劈开的单支或 2 支肌肉以一定长度的缝线悬吊)。

　　1.4 术后随访及检查

　　术后随访时评估内容包括斜视度、眼位、眼球运动、有无复视、代偿头位及双眼视功能。

　　1.5 统计学处理

　　采用统计软件 SPSS 26.0 进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数(第 1 四分位数，第 3 四分位数)表示。3 组术前、术后第 1 天及术后随访终点时的垂直斜视度差异采用广义估计方程分析，术前、术后随访终点时的复视情况及双眼视功能进行配对四格表 χ² 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 患者基本信息

　　本研究共纳入 50 例(68 眼)限制性斜视患者，男 24 例，女 26 例，年龄为 28 - 77 岁，手术时年龄为(52.9±9.5)岁;TAO 患者术前甲状腺功能恢复正常且眼科相关症状稳定时间达 6 个月以上;病程为 6 个月至 30 年，中位病程为 1.0(0.8，2.0)年，中位术后随访终点时间为 1.8(1.5，7.1)个月;累及肌肉均为垂直眼外肌(累及下直肌 40 眼，累及上直肌 28 眼);中位等效球镜为右眼 0.0(−0.5，+1.1)屈光度(diopter，D)，左眼 0.0(−0.6，+0.8)D。50 例患者共 68 眼中，27 眼(39.7%)行徙后术，26 眼(38.2%)行 Y 劈术，15 眼(22.1%)行改良术。

　　2.2 3 组术前、术后第 1 天及术后随访终点时的垂直斜视度差异比较

　　采用广义估计方程分析，组别与时间有交互作用(分组对有吗)，P<0.05，故进行单独效应分析。时间的单独效应分析显示：3 组术前与术后第 1 天或术后随访终点相比，术后斜视度明显减小(P<0.001);徙后组术后第 1 天斜视度较术前减小 23.52 棱镜度(prism diopter，PD)，术后随访终点时斜视度较术前减小 23.33 PD;Y 劈组术后第 1 天、术后随访终点时斜视度较术前分别减小 27.50、28.58 PD;改良组术后第 1 天、术后随访终点时斜视度较术前分别减小 35.67、37.00 PD。3 组术后第 1 天与术后随访终点时斜视度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。组间的单独效应分析显示：术前，改良组较徙后组斜视度增大 12.48 PD，差异有统计学意义(P=0.003)，较 Y 劈组斜视度增大 9.59 PD，差异有统计学意义(P=0.026)，Y 劈组较徙后组斜视度增大 2.89 PD 但差异无统计学意义(P>0.05);术后第 1 天，徙后组较 Y 劈组斜视度增大 1.09 PD，较改良组斜视度减小 0.33 PD，改良组较 Y 劈组斜视度增大 1.42 PD，但差异均无统计学意义(均 P>0.05);术后随访终点时，徙后组较 Y 劈组斜视度增大 2.35 PD，较改良组斜视度增大 1.19 PD，改良组较 Y 劈组斜视度增大 1.17 PD，但差异均无统计学意义(均 P>0.05)。

　　2.3 术前和术后随访终点时的复视、双眼视功能、眼球运动及代偿头位情况比较

　　在 50 例限制性斜视患者中，术前 45 例(90.0%)患者有复视，术后随访终点时有 32 例(71.1%)患者第一眼位和阅读眼位复视消失，差异有统计学意义(x²=42.04，P<0.001)。同视机结果比较显示：50 例患者术前均无正常视网膜对应，其中 27 例(54.0%)患者超过 20˚垂直方向异常视网膜对应范围，术后随访终点时有 18 例恢复正常视网膜对应;50 例患者中，术前仅有 5 例(10.0%)患者保留融像功能，术后随访终点时 28 例(56.0%)患者恢复融像功能，且融像范围较术前增大，差异有统计学意义(=23.93，P<0.001 I);50 例患者中，术前仅有 2 例(4.0%)患者保留立体视，术后随访终点时 5 例(10.0%)患者恢复立体视。所有患者术后随访终点时眼球运动均较术前明显改善，代偿头位均消失。

　　2.4 直肌手术量与垂直斜视度的关系

　　采用徙后术(27 眼)及 Y 劈术(26 眼)的手术量与垂直斜视度不存在明确的线性对应关系，而呈现阶段性特点。

　　3 讨论

　　限制性斜视是非共同性斜视的一种类型，通常伴随眼球运动受限、代偿头位、复视等症状，严重影响患者的工作和生活。限制性斜视需要采用手术矫正眼位，改善眼球运动，恢复原在位和阅读眼位(向下凝视约 10°)的双眼单视，改善或消除异常的代偿头位。TAO 限制性斜视累及眼外肌的发病率由高到低依次为下直肌大于内直肌，上直肌大于外直肌、斜肌，易导致垂直和水平斜视，临床观察发现垂直斜视发病率显著高于水平斜视，因此本研究选取垂直限制性斜视患者为研究对象(累及下直肌 40 眼，累及上直肌 28 眼)。有研究报道，在 TAO 活动期进行斜视手术干预，术后再手术率高达 50%，并发症发生率也较高。因此，TAO 斜视患者的手术时机应选择在眼部炎症改善时、眼外肌水肿程度减轻时，以及发生纤维化的眼部症状静止期，并且甲状腺功能及斜视度数稳定至少半年。

　　有关直肌 Y 型劈开后退术减弱肌肉力量的生物力学原理在 20 年前就有文献报道，Haslwanter 等认为，人眼的运动可以看作是眼球在眼窝的旋转运动，因此需要考虑眼外肌对眼球施加的扭矩 T(肌力 F 与杠杆臂在旋转中心和肌肉与球体接触的切点之间的长度 r 的乘积)。直肌 Y 型劈开徙后术相较于单纯的直肌徙后术可以更有效地减小眼外肌对眼球施加的扭矩 T。Mravicic 等认为，将直肌 Y 型劈开约 15mm 后，在径向方向上不会产生拉力，并且 Y 型结构的两臂之间扭矩的减小较为恒定，长期疗效确切。本研究比较徙后术、Y 劈术及改良术治疗 TAO 限制性斜视的疗效，结果显示 3 种直肌减弱术均能不同程度地解决或改善限制肌对眼球运动的影响，且 Y 劈术和改良术的正位率更高，疗效更好。

　　TAO 限制性斜视所造成的眼位偏斜的核心原因是受累肌肉的炎症性水肿、变性、纤维化导致肌肉的收缩性能下降，舒张能力不同程度的损伤，因此在眼球的大运动及微运动方面都会出现明显的障碍。然而，这种类型的疾病通常是正常视功能的患者因发生 TAO 累及眼外肌所致，患者从发病到出现明显症状会存在一个漫长的代偿期，大脑会对逐渐偏斜的眼位产生逐步扩大的代偿范围，临床上可以观察到此类患者常表现有超过 20˚的垂直方向异常视网膜对应范围(本研究中有 27 例患者)，所以很可能因为不易察觉的代偿头位和过度代偿，导致常规斜视度的检查(如三棱镜联合遮盖、马氏杆联合遮盖、同视机等)相对度数不一致，尤其是三棱镜度数可能偏小。笔者的经验是在术前检查斜视度时，三棱镜交替遮盖需联合应用马氏杆，并在尽可能消除代偿头位的前提下进行。针对限制性斜视多为单眼注视方向障碍而不能交替注视、眼球运动受限等情况，保持头位正常后的斜视度测量方可估计限制性眼外肌手术所需要释放的张力程度。限制性斜视手术设计的首要目标是解除或减轻限制受累眼外肌的限制张力，术中反复牵拉试验和观察眼位是保证手术效果的重要手段。同理，术后也不能单纯以斜视度和同视机的测量来衡量效果。

　　关于限制性斜视手术量与斜视度的关系，Imburgia 等认为限制性斜视患者的手术量计算不能与正常肌力者等同，不能刻板遵循肌肉的 “毫米原则”。本研究持相同观点，并发现限制性斜视手术量与斜视度并无明确的线性对应关系。目前尚无特别精准的手段来测量头位，本研究也发现多数患者斜视度与肌肉限制和收缩性能不成正比，对于有较大融像范围的斜视度也不好定义中和点，如此众多的不精准性因素导致手术设计不能像常规斜视手术一样仅根据术前斜视度来进行，而应通过影像学资料了解患者眼外肌纤维化情况;术中应反复进行被动牵拉试验并观察眼位，根据经验进行调整。因此，本研究总结的是一个手术实施范围，而不是精准的量效关系。本研究还发现上直肌、下直肌的规律是基本一致的。

　　本研究同视机结果比较显示：50 例患者术前均无正常视网膜对应，术后随访终点时 18 例患者恢复正常视网膜对应;术前仅有 5 例(10.0%)患者保留融像功能，术后随访终点时 28 例(56.0%)患者恢复融像功能，且融像范围较术前增大;尽管患者手术前后同视机的结果差异性较大，但随着时间延长，双眼功能也可以逐渐回归到正常水平，达到或接近正常视网膜对应。因此，对于限制性斜视患者，不应仅以主观和客观斜视度测量为标准，建议评价治疗效果时也要注重主观感受和功能评估，包括但不限于代偿头位、复视、眼球运动及更精准的双眼视功能检查，甚至可以结合对患者生活与视觉质量的改善情况来综合判断。

　　在实施 TAO 限制性斜视手术治疗的过程中，本研究团队遇到过极少数肌肉部分断裂的并发症，这部分患者并未被纳入研究，而是根据断裂情况进行了改变位置的缝合或部分断端游离。Akbari 等认为限制性斜视者通常斜视度较大，加之限制肌纤维化而极度紧张、菲薄，眼球后部空间不足而导致手术极具挑战性，易发生肌肉滑脱、断裂，巩膜穿孔等意外。Tacea 等对 8 例均有复视的限制性斜视患者行限制肌切除术，术后有 5 例患者恢复第 1 眼位和阅读眼位的双眼单视，但这一术式仍存在诸多问题，如切除后肌肉功能丧失进而容易出现过矫、肌肉断端与附近眼球筋膜或巩膜表面粘连导致手术效果不稳定或限制加重、眶内炎症加重等情况，因此通常不作为首选术式。限制肌徙后术至今仍然是主流术式，但 Velez 等认为限制肌大量后退可能会形成 “缰绳效应”，引发眼球上下扭转。而限制肌 Y 型劈开徙后术可有效避免限制肌在眼球表面的滑动，肌肉 Y 型劈开后在径向方向上不产生拉力，并且在两臂之间扭矩的减少较为恒定。本研究术后随访还发现垂直肌超常量后退后有极少数患者会发生眼睑退缩，因此在术中应尽可能地充分松解垂直肌肉与眼睑之间存在的节制韧带及筋膜组织等结构，可以有效避免术后眼睑位置发生变化。Choi 等对 12 只新西兰兔行上直肌 Y 型劈开徙后术，6 周后发现 11 例 Y 型劈开的肌肉上下臂均与巩膜发生粘连，其认为 Y 型劈开徙后术会不可避免地损伤肌肉中央部分，导致中央分裂面与周围巩膜组织发生粘连。但也有术者对于行 Y 型劈开徙后术需再次手术的患者进行观察，发现肌肉表面覆盖着一层光滑的白色组织，与周围的任何结构均无瘢痕组织粘连，并且肌肉位置与 Y 型劈开分裂术后即刻位置一致。本研究对 Y 型劈开徙后术后再次手术的患者进行探查，未发现肌肉与眼球在缝合点之外有其他任何的瘢痕组织粘连，且 Y 型结构依然存在。本研究与上述文献存在差异的原因可能是兔眼手术后眼外肌及表面眼眶组织的变化与人类有所不同;但仍需注意在将肌肉 Y 型劈开时尽量采用钝性分离，避免过多损伤肌纤维以及血管组织，可以有效防止肌肉与眼球周围组织发生瘢痕性粘连。

　　综上所述，徙后术、Y 劈术及改良术均能够不同程度地解决或改善限制肌肉对眼球运动的限制，有效改善斜视度，消除复视。针对不同严重程度的 TAO 限制性斜视应选择不同的手术方式，轻度限制性斜视者多采用徙后术，而中重度限制性斜视者则采用 Y 劈术及改良术。本研究仅针对垂直直肌，并未纳入足够多的水平直肌受累的患者，未来仍需进一步探索这些术式应用于其他方向限制性斜视的长期疗效。另外，限制性斜视的手术疗效评估不应仅用斜视度衡量，而应更多地关注受累肌肉的运动功能及视觉质量的评估。

王沂;闵晓珊;喻一心;薛志鹏;张璇,中南大学湘雅医院眼科中心;眼科学湖南省重点实验室;国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院),202409