中华心血管病杂志投稿格式参考范文：心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的疗效评价及无效原因分析

　　慢性心力衰竭心衰是各种心脏疾病发展的严重阶段。随着急性心肌梗死挽救的成功率增高以及如经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路术或新型药物的广泛应用，患者的寿命得以延长，心衰患者的比例也逐年上升。虽然近几年血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂等药物治疗取得了很大进展，心衰的预后仍然很差，轻、中度心衰患者年的成活率为 50%-70%，重度心衰患者仅为 30%-40%。

　　在心衰患者中，相当一部分合并房室传导或室内传导延迟，导致室壁运动的不同步，引起心功能的进一步恶化。从 20 世纪 90 年代初，心脏再同步化治疗开始用于治疗药物难治性心衰，它通过起搏系统刺激右房和左、右心室，改善心脏收缩同步性，包括房室同步性、左心室内同步性和左右心室间的同步性，从而改善左室收缩功能，增加左室充盈时间，减少二尖瓣反流，降低间隔矛盾运动等。国外很多临床研究已经表明，能改善心衰患者的生活质量、美国纽约心脏病学会功能分级和 6 分钟步行距离，并且降低死亡率。国外报道其有效率为 50%-70%。

　　我国由于这方面的起步较晚，在我国的真实疗效尚无较大规模的研究报道。本研究旨在评价 CRT 的临床和超声心动图疗效，总结无效的原因，为进一步开展提供依据。

　　资料与方法

　　研究对象：研究自 2003 年 1 月至 2006 年 12 月施行 CRT 治疗心衰的患者 53 例，男 37 例，女 16 例，年龄(63.5±10.4)岁，其中上海中山医院 38 例，上海市第一人民医院 15 例。所有人选患者均符合以下标准：慢性心衰正规药物治疗后 NYHA 心功能 Ⅲ-Ⅳ 级，左室射血分数(LVEF)<35%，左室舒张末内径> 55mm，无论是否增宽但组织多普勒示左心室内不同步〔根据 Yu 等 12 节段左室模型，左室 12 节段收缩速度达峰时间的标准差(Ts-SD)>32.6ms〕或心衰患者具有置人普通起搏器的指征，患者愿意进行至少 6 个月的临床和超声心动图随访，经胸超声心动图检查图像满意。

　　统计学分析：起搏前和起搏后 6 个月的各连续变量的比较采用配对 t 检验，起搏前两组间各参数的比较采用 t 检验，各组患者有效率和死亡率的比较采用四格表卡方检验。对正态分布的连续变量应用均数 ± 标准差表示，数据采用 SPSS11.5 统计学分析软件进行分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　心室收缩不同步评价：患者术前均采用血流多普勒和组织多普勒的方法进行收缩不同步的评价。使用 Philips 公司 iE33 声诊断仪，患者取左侧卧位，分别测量 Q 波起始到肺动脉血流出现的左室射血前时间(LVPT)和 Q 波起始到主动脉血流出现的右室射血前时间(RVPT)，LVPT-RVPT 表示左右心室间收缩不同步参数。于胸骨旁长轴切面测量室间隔 - 后壁运动延迟时间。采集心尖长轴、心尖四腔和二腔心切面，获取连续 3 个心动周期的多普勒组织速度图，进行下线分析。应用 12 节段左室模型，分别测量 QRS 起始点距左室 12 节段收缩速度达峰时间，计算 12 节段达峰时间的最大差值(Ts-12)及左室 12 节段收缩速度达峰时间的标准差(Ts-SD)，并计算室间隔与侧壁的达峰时间差值(Ts-sep-lat)。

　　临床和超声心动图随访：每个患者分别于术前和术后 6 个月进行心功能分级评估和心电图检查，采用 NYHA 心功能分级法评估心功能。每个患者分别于术前和术后 6 个月进行超声心动图检查，评价腔室大小、左室收缩功能、心脏收缩同步性、二尖瓣反流程度分级、二尖瓣反流面积和肺动脉收缩压等。

　　结果

　　一般情况：所有患者中，缺血性心肌病 8 例，非缺血性心肌病 45 例(其中扩张性心肌病 32 例，高血压性心脏病 7 例，瓣膜病 4 例，肥厚性心肌病 2 例)。窦性心律 42 例，房颤心律 11 例。完全性左束支传导阻滞 39 例，室内传导阻滞 6 例，完全性右束支传导阻滞 2 例，三度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞和右室起搏心律各 2 例。53 例患者起搏前均应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，45 例患者应用 β 受体阻滞剂。

　　CRT 的临床疗效：53 例患者术后 6 个月，7 例死亡，46 例存活。其中 40 例患者心功能至少改善 1 级，由术前的(3.3±0.5)级改善为(2.1±0.6)级，临床有效率为 75.5%。

　　CRT 的超声心动图疗效：术前和术后 6 个月超声心动图参数的变化见表 1。术后 6 个月，左室舒张末和收缩末容积显著降低，左室射血分数(LVEF)显著增加，左房内径缩小，肺动脉收缩压显著降低，二尖瓣反流减少。根据超声心动图结果定义的有效者即左室收缩末容积缩小 15% 或 LVEF 绝对值增加 5% 的患者占 37 例，有效率为 69.8%。

　　房颤患者的超声心动图疗效：本研究共入选持续性房颤患者 11 例，有效 5 例，其中 3 例起搏前为房颤伴三度房室传导阻滞，1 例术中进行房室结消融术，1 例未经房室结消融，但药物治疗心室率控制较佳。在 6 例无效的患者中，房颤伴左束支传导阻滞 3 例、伴室内传导阻滞 2 例、伴缓慢心室率但 QRS 不宽者 1 例，这些房颤患者术中均未行房室结消融术，患者起搏术后未能实现 100% 双心室起搏。房颤组 11 例中有 3 例于术后 6 个月内死亡，死亡率为 27.3%，窦律组术后 6 个月的死亡率为 9.5%，但两者差异无统计学意义。

　　窦律患者的超声心动图疗效：本研究共入选窦律患者 42 例，其中 10 例无效，32 例有效，有效率为 76.2%，显著高于房颤组(45.5%，P<0.05)。在窦律患者中，完全性左束支传导阻滞 39 例，36 例有效，3 例无效;室内传导阻滞 6 例中，4 例有效，2 例无效;右束支传导阻滞 2 例，1 例有效，1 例无效;无传导阻滞 2 例，均无效。

　　窦律患者超声心动图无效的原因：有效和无效组起搏前各常规超声心动图参数的比较见表 2，与无效组相比，有效组起搏前 QRS 较宽(P<0.05)，肺动脉收缩压较低(P<0.05)，起搏前两组间的腔室大小、LVEF、右室大小和二尖瓣反流面积等参数的差异无统计学意义。有效和无效组起搏前心室收缩不同步参数的比较见表 3，两组间室间隔 - 后壁运动延迟时间以及组织多普勒的各个收缩不同步参数的差异无统计学意义。

　　讨论

　　CRT 的临床和超声心动图疗效：本研究显示，术后 6 个月 NYHA 心功能分级显著改善，临床有效率 75.5%，超声心动图有效率为 69.8%。目前评价有效率的方法包括临床和超声心动图的方法。许多随机双盲的临床研究显示，CRT 的一部分疗效为安慰剂作用，可能可以解释部分患者临床有效而超声心动图无效的原因。本研究不仅证实术后 6 个月左室缩小、LVEF 增加，而且左房内径得以缩小，二尖瓣反流得以减少。本研究证实，CRT 术后肺动脉收缩压显著下降，其机制可能为心功能的改善和二尖瓣反流的减少。在随访过程中，有 2 例患者术后 6 个月内心功能重新恶化，经检测为左室电极阈值升高，左心室起搏失夺获，增加起搏器输出或电极复位后患者心功能改善。因此，起搏器的定期随访非常重要。本研究中，7 例患者于术后 6 个月内死亡，其中 1 例患者虽术后心功能改善，但术后 3 个月内发生猝死，余 6 例死亡患者术后心功能改善均不明显。国外的研究已证实，CRT 加 ICD 能进一步降低患者死亡率，对于有 ICD 置入条件的患者应建议其行 CRT-ICD。

　　房颤患者的疗效：本研究人选房颤患者 11 例，超声心动图有效率为 45.5%，低于窦律组。在 6 例超声心动图无效的患者中，房颤伴左束支传导阻滞 3 例，房颤伴室内传导阻滞 2 例，房颤伴缓慢心室率、QRS 不宽者 1 例。这些房颤患者术中均未行房室结消融术，因此术后未能实现 100% 双心室起搏。而 5 例超声心动图有效的患者中，3 例起搏前为房颤伴三度房室传导阻滞，1 例术中进行房室结消融术，1 例未经房室结消融。可见，房颤伴心衰的患者行 CRT 治疗，如果房室结功能正常，其疗效较差;提示在这部分患者中，进行房室结消融或房颤复律可能有较重要的意义。本研究房颤组中，术中均未置入心房电极，术后未进行房颤复律。有研究显示，CRT 有效的患者伴随着心房的缩小和房颤发生率的下降。因此，对于 CRT 术后有复律可能性的房颤患者，可预防性地将心房电极置入在解剖位置上，并关闭心房电极的功能。本研究中房颤组的死亡率虽高(达 27.3%)，但与窦律组的死亡率相比差异并无统计学意义。这是由于本研究死亡患者较少，尚无足够强度比较房颤和窦律患者死亡率的差异。

　　窦律患者中 CRT 有效和无效组起搏前各参数的比较：本研究显示，窦律患者中，有效组起搏前的 QRS 较无效组宽，LVPT 较无效组长，两组间左心室内收缩不同步参数的差异无统计学意义。既往的研究根据 QRS 宽度 > 120ms 选择患者进行 CRT 治疗，发现 QRS 宽度不能预测 CRT 的疗效。本研究得到的结果与此相反，可能由于本研究的入选标准与前不同，选择的患者已符合组织多普勒心室不同步的标准，且 73.8% 患者的心电图为完全性左束支传导阻滞，缺血性心肌病比率仅 15.1%，在这部分患者中，QRS 较宽或 LVPT 较长的患者效果较好，提示 QRS 宽度和 LVPT 对于心室不同步患者的选择仍有一定的意义。另外，本组患者中，肺动脉收缩压也能预测 CRT 的疗效，提示起搏前肺动脉压力过高可能预测 CRT 术后疗效欠佳。Stem 等研究提示，肺动脉收缩压大于或等于 50mm Hg 患者在 CRT 术后 1 年的临床改善较差。严重心衰患者常合并不同程度的肺动脉高压，尽管 CRT 能降低肺动脉收缩压，但长期肺动脉高压的患者，已由血管痉挛引起的动力性肺动脉高压渐渐发展为血管内膜增厚引起的阻力性肺动脉高压;到了一定程度，即使患者左心功能改善，肺动脉高压也较难逆转，从而导致 CRT 疗效欠佳。因此，在临床选择患者进行 CRT 治疗时，不仅需要考虑心室不同步的因素，还要考虑肺动脉收缩压的高低。

　　结论

　　CRT 能改善心衰患者的左室收缩功能和左室重构，减少二尖瓣反流，降低肺动脉收缩压。窦律患者中的 CRT 超声心动图疗效优于房颤患者，房颤伴心衰的患者进行房室结消融或房颤复律可能对提高 CRT 疗效有较重要的意义。在非缺血性心肌病和左束支传导阻滞患者占多数的研究中，应用组织多普勒心室不同步指标选择患者进行 CRT 治疗时，QRS 宽度、LVPT 和肺动脉收缩压可能进一步预测 CRT 的超声心动图疗效。

史浩颖;金炜;汪芳;宿燕岗;柏瑾;王蔚;刘健;潘翠珍;葛均波;陈颧珠,心力衰竭;充血性;心脏起搏;人工;超声心动描记术;多普勒,200712