中华骨与关节外科杂志投稿格式参考范文：人工关节假体周围感染的诊断标准沿革与技术进展

　　假体周围感染(periprosthetic joint infection，PJI)是人工关节置换术后一种严重并发症，主要由多种病原菌(以细菌为主，少数可见真菌感染)与人工关节假体和 / 或假体周围骨组织、软组织相互作用导致。PJI 最常见症状是关节疼痛，可能伴有受累关节局部感染症状(如皮肤发红、关节肿胀、皮温升高)，但不一定发热。作为人工关节置换术后严重并发症之一，PJI 不仅会致使人工关节置换术失败，还与患者死亡风险显著提高密切相关。

　　然而，PJI 的诊断较为复杂，因其临床表现缺乏特异性且病原菌检测难度较大，没有一种单独的检测方法能够完全准确地诊断 PJI。近年来，国内外学术界在 PJI 的诊断标准、实验室检查、病原菌检测与鉴定等方面均提出了诸多新观点，基于此，本文将结合国内外文献对近年来 PJI 诊断技术的研究进展进行综述。

　　1PJI 的诊断标准沿革

　　学术界对 PJI 诊断的认识不断深化与进步。2011 年美国肌肉骨骼感染学会(MSIS)开始制定 PJI 诊断标准，此后，国际共识会议(ICM)、欧洲骨与关节感染协会(EBJIS)等诸多学术组织也先后制定了 PJI 的诊断标准，并持续对其进行补充和修订。

　　2011 年，Javad Parvizi 教授主持 MSIS 并开创性地制定了首个明确的 PJI 定义，为后续诸多相关指南性或共识性文件奠定了基础，但受当时技术条件所限，该定义中的次要标准仅包含一些常规检查项目，在识别 PJI 时缺乏足够的特异性。

　　基于 2011 年 MSIS 的定义，2013 年 7 月举办了关于 PJI 的第一届 ICM，并形成了第一版 PJI 共识，即 “费城共识”。该共识在基本认可 MSIS 诊断标准的基础上进行了一些调整，如在次要标准中增加了关节液白细胞酯酶检测，删除了脓液这一指标，还根据感染的急性程度确定了次要标准的阈值，但该共识缺乏临床验证，无法确切诊断出所有的 PJI。

　　随着技术的发展，2018 年 ICM 修订发布了第二版 PJI 共识。其主要标准与 2013 版 ICM 共识相似，在次要标准中根据术前 / 术中进行分类，并引入了评分系统来定义 PJI，使诊断更加准确。

　　2021 年，EBJIS 在 MSIS 的支持下发布了更新的 PJI 定义。新定义提出 “感染可能性不大、可能感染、确认感染” 的三级定义原则，并强化了临床表现与核素骨显像在诊断中的作用。

　　此外，美国传染病学会(IDSA)、美国骨科医师协会(AAOS)等组织也先后制定了 PJI 诊疗的指南性文件，针对前述标准中的辅助检查等技术细节提供了相应建议。目前还没有统一的 PJI 临床诊断标准，使用不同标准的诊断结果可能会出现差异。

　　2PJI 的诊断技术进展

　　在现有的诊断标准中，外周血或关节液的实验室检查指标是重要的诊断参考依据。随着检验技术不断进步，学术界针对 PJI 诊断中常规指标及新兴指标开展了大量研究。

　　2.1 常规实验室检查指标

　　在 PJI 诊疗指南的推荐与临床实践中，ESR、CRP、降钙素原(PCT)、白细胞介素 6(IL-6)、D - 二聚体、关节液与外周血的细胞计数及其比值等，均为 PJI 诊断常用的辅助检查项目。这类指标缺乏特异性，难以仅凭单一指标变化确诊 PJI，但特定组合或调整后，在 PJI 诊断中仍能发挥重要作用。

　　2.1.1 血细胞计数或其比值

　　外周血白细胞(尤其是中性粒细胞)计数或比值升高是感染性疾病的常规诊断指标，但对 PJI 诊断的敏感度和特异度均不高。其他种类的细胞计数、百分比或计数比可能为 PJI 诊断提供参考，如中性粒细胞 - 淋巴细胞比值、淋巴细胞 - 单核细胞比值等，但这些指标的诊断性能一般，不能单独作为筛查工具。不过，当细胞计数与其他血清学指标联合时，对 PJI 诊断的价值可能显著增加。

　　2.1.2 对常规血清学指标认识的进步

　　PJI 诊疗指南对其他常规血清学指标的认识也在不断发展。2018 年的 ICM 共识提出血清 D - 二聚体在 PJI 诊断中的作用，但这一观点在实践中受到挑战。虽然血清 D - 二聚体对急性 PJI 的诊断效用可能不高，但对慢性 PJI 的诊断仍有意义，且常规血清学指标相互结合可能提高诊断的准确性。

　　2.1.3 关节液中的常规血清学指标

　　关节液相关的实验室检查日益受到重视，检测关节液中 CRP、IL-6 等常规血清学指标能取得更好的诊断效果。联合检测血清和关节液的相关指标，比单独使用血清检测对 PJI 的诊断更加准确。

　　2.2 新兴实验室检查指标

　　由于常规实验室检查指标存在局限，近年来许多新兴实验室检查指标被用于 PJI 的辅助诊断，其中关节液 α 防御素、关节液白细胞酯酶和关节液钙卫蛋白的相关报道较多。

　　2.2.1 钙卫蛋白

　　钙卫蛋白由中性粒细胞产生，能反映免疫细胞激活水平与炎症反应水平。目前虽未被纳入公认的指南或共识性文件，但关节液钙卫蛋白总体准确率较高，诊断价值显著高于关节液中的 α- 防御素、白细胞酯酶、CRP 与 IL-6 等诸多指标。

　　2.2.2 关节液 α 防御素

　　2018 年 ICM 标准首次将关节液 α- 防御素纳入诊断指标中，有研究认为其是诊断效能优越的参考指标之一，但近年来部分文献对其意义提出质疑，认为其与其他指标相比并无显著优势，且额外检测无法为 PJI 诊断提供更多证据。

　　2.2.3 关节液 D - 乳酸

　　关节液 D - 乳酸是近年来的研究热点，其诊断效能与关节液白细胞计数、关节液白细胞酯酶试纸检测或 ESR 相当甚至更好，若未来有更多数据支持，有希望成为 PJI 诊断的辅助指标之一。

　　2.2.4 其他新兴指标

　　一些前沿指标也引起学术界关注，如关节液中性粒细胞胞外杀菌网络可提高对特定类型 PJI 的诊断率，还有关节液乳铁蛋白、S100 钙结合蛋白、D - 氨基酸、代谢组学特征等指标，但这些指标有待进一步研究证实其意义。

　　2.3 影像学检查与组织病理学检查

　　2.3.1 影像学检查

　　PJI 不一定伴有特异性的放射学表现。在各种影像学检查手段中，核素骨显像常被认为具有更高的诊断价值，但当前主流诊断标准并未普遍将其正式纳入，主要原因是其无法区分感染和继发于生理反应的炎症，且在标准化方面缺乏共识性或指南性文件。目前，三时相核素骨显像是疑似 PJI 病例的一线核医学检查方法。近年来，MRI 在 PJI 诊断中的作用逐渐受到更多关注，腹股沟淋巴结超声检查也可提供一定参考价值。

　　2.3.2 组织病理学检查

　　2011 年的 MSIS 标准已将组织病理学检查列为 PJI 的诊断指标，适用于术后诊断。近年来研究发现，术前活检培养与关节液培养比较无明显优势，但将活检组织病原菌培养与组织学分析相结合，在改善 PJI 术前诊断方面显示出巨大潜力，对于病原菌鉴别困难、关节液抽吸后诊断结果不明确的患者，开放切口活检有助于确定病原菌。

　　2.4 病原菌鉴定

　　在 PJI 的诊断中，病原菌的检出与鉴定至关重要，不仅是诊断的确凿证据，也是制定治疗方案的关键依据。

　　2.4.1 术中所取出关节假体的处理

　　对术中取出的关节假体或假体周围组织进行病原菌培养对 PJI 诊断很重要，术前病原菌检测可靠性相对有限，不能替代术中标本的病原菌培养。对术中取出的假体进行超声震荡、取裂解液培养有助于提高诊断的敏感度和特异度，所有人工关节翻修术均应进行超声裂解液培养。除超声震荡技术外，也有应用化学试剂处理取出的假体并进行培养的报道。未预料的培养阳性(UPC)日益受到关注，多数 UPC 可用污染解释，但在 THA 翻修术中发现的单个 UPC 仍可能是后续发生 PJI 的危险因素。

　　2.4.2 PJI 的分子诊断

　　病原菌培养耗时较长，利用分子检测手段确定病原菌并鉴别其种类成为当前 PJI 病原学诊断的重要方向。PJI 病原菌的分子诊断技术主要包括基于聚合酶链式反应(PCR)的检测和基于测序技术的检测。测序技术主要为 16S 核糖体 RNA(rRNA)测序和二代测序(NGS)技术，NGS 技术在 PJI 诊断中的应用日益广泛，但分子诊断技术并非完全可靠，术前关节液培养与术中组织培养的吻合率难以令人满意。

　　3小结

　　PJI 的诊断标准经历十余年修订变迁，仍在不断进步与完善。近年来，外周血与关节液相关指标的检验为 PJI 诊断提供了有价值的参考，三时相核素骨显像依旧是重要的一线核医学检查方法，MRI 也逐渐受到更多关注，超声裂解等方式可提高 PJI 培养的准确性，以 PCR 和 NGS 技术为代表的 PJI 分子诊断技术持续发展。

　　然而，当前 PJI 诊断仍然缺乏有可靠循证证据支持的公认标准。新兴检验指标和技术有待进一步研究验证，以往广泛应用的指标在 PJI 诊断中的作用也有待挖掘。未来期望有更多严谨研究对诊断技术进行归纳总结，普及新兴检验指标检测，建立标准化流程，确立抗生素应用原则，开发并验证更先进的病原学诊断方法，为影像学检查制定规范流程和标准性文件，形成更可靠的诊疗指南，使 PJI 得到更精准的诊断和治疗。

张克石;吴婕;徐超;韩亚军;王莲朋;裴征;关振鹏,北京大学首钢医院骨科;北京大学第一医院临床药理研究所;新疆医科大学第二附属医院;新疆医科大学第二附属医院,202411