非左前降支闭塞引发de Winter综合征及Wellens综合征1例并文献复习

来源：中国心血管杂志2025年第12期北京时间：

作者：姚正扬,李健斌,余锦紫,谢飞,康亮,李荣

摘要：患者男性，68岁，因胸闷2h于2021年4月2日急诊入院。患者于2h前出现持续性胸闷，活动后加重，休息后未见缓解，遂至我院急诊就医。既往高血压病史8年、下肢动脉硬化闭塞症病史5年、慢性肾脏病史5年、肺气肿病史5年、吸烟史20余年。急诊查12导联心电图示前侧壁导联T波倒置、下壁导联ST段压低(图1A)。入院留观20min后，患者突发胸痛、心悸，端坐呼吸，不能平卧。床边心电监护示心率145次/min，呼吸35次/min，血压201/113mmHg，血氧饱和度86%。双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及湿啰音(范围>50%)及哮鸣音。急查12导联心电图示窦性心动过速，广泛前壁、下壁导联ST段压低(图2)。心肌损伤标志物检查：肌酸激酶MB同工酶126U/L(参考值：0~25U/L)；高敏肌钙蛋白Ⅰ0.21ng/ml(参考值：0~0.034ng/ml)，B型利钠肽3532.7pg/ml(参考值：0~100pg/ml)。血常规检查：白细胞7.79×10/L[参考值：(4.0~10.0)×10/L]，中性粒细胞百分数76.5%(参考值：50%~70%)，淋巴细胞百分数7.9%(参考值：20%~40%)，血红蛋白量70g/L(参考值：120~160g/L)，红细胞比积0.221(参考值：0.40~0.50)，血小板272×10/L[参考值：(100~300)×10/L]。血生化检查：钾4.82mmol/L(参考值：3.5~5.3mmol/L)，肌酐208μmol/L(参考值：57~111μmol/L)，葡萄糖8.83mmol/L(参考值：3.9~6.1mmol/L)，肝功能指标未见异常。床旁超声心动图示节段性室壁运动异常；左心室收缩功能减低，左心室射血分数估为35%。床旁胸片示双肺多发渗出灶，以右下肺为著；双侧少量胸腔积液；心影略增大。考虑急性心肌梗死合并左心衰竭。立即给予高流量面罩吸氧、利尿和扩血管等处理，30min后患者出现昏迷，呈点头样呼吸，血氧饱和度下降至75%，考虑合并急性呼吸衰竭，立即行经口气管插管接呼吸机辅助通气、右侧颈内静脉穿刺置管术。血气分析：酸碱度6.99(参考值：7.35~7.45)，氧分压97.0mmHg(参考值：83.0~108.0mmHg)，二氧化碳分压54.1mmHg(参考值：5.0~48.0mmHg)，标准碱剩余－21.9mmol/L(参考值：－1.5~3.0mmol/L)，实际碱剩余－21.4mmol/L(参考值：－2.0~3.0mmol/L)，乳酸6.23mmol/L(参考值：0.5~1.6mmol/L)，钾5.19mmol/L(参考值：3.4~4.5mmol/L)，氧合指数183mmHg(参考值：400~500mmHg)，生理分流分数63.0%(参考值：1.0%~10.0%)。考虑转运及行急诊冠状动脉造影(coronaryarteryangiography，CAG)风险较高，再次联系患者家属，告知患者家属急诊行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的必要性及急诊手术和转运相关风险后，按家属要求待1h内到达医院后再行急诊CAG，为预防心原性休克、恶性心律失常等严重并发症，将患者送入重症监护室行高级生命支持。多次复查心肌损伤标志物较前呈进行性升高，予抗血小板聚集、抗心力衰竭和稳定内环境等对症处理后，动态观察12导联心电图(图1B~1E)可见deWinter综合征向Wellens综合征演变，V导联T波由深倒置演变为正负双相。待患者生命体征、血流动力学稍稳定后，在呼吸机辅助通气下行CAG示左前降支(leftanteriordescending，LAD)全程弥漫性动脉粥样硬化，近端狭窄约50%，管腔血流通畅，远端可见LAD-右冠状动脉(rightcoronaryartery，RCA)侧支循环(图3A)；左回旋支(leftcircumflexcoronaryartery，LCX)中段于第二钝缘支发出后80%狭窄，第三钝缘支近段95%狭窄(图3B)；RCA近段70%狭窄，中段85%狭窄(图3C)，心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)血流分级2级；于RCA分别置入2.75mm×15mm、3.0mm×22mm支架后，原狭窄段消失，无残余狭窄、夹层、痉挛、压迫或血栓形成(图3D)，首次医疗接诊至球囊扩张时间(门球时间)约为5.5h。术后于重症监护室复查12导联心电图(图1F、1G)示胸导联T波倒置较前改善。予冠心病二级预防、抗心力衰竭、稳定内环境等处理后，患者病情好转；术后第3天成功脱机拔管，转入冠心病监护病房；术后第9天出院，建议患者4周后返院处理LCX病变。4周后患者因胸闷30min再次来诊，就诊当天曾发作心绞痛2次，每次持续>30min，休息后无明显缓解。12导联心电图示V、V导联T波双向，V~V导联T波倒置(图4A)。入院30min后患者出现胸痛，12导联心电图示V导联ST段抬高，V~V导联T波倒置加深(图4B)。肌酸激酶MB同工酶26U/L(参考值：0~25U/L)，高敏肌钙蛋白I0.055ng/ml(参考值：0~0.034ng/ml)，B型利钠肽1242.2pg/ml(参考值：0~100pg/ml)。急诊CAG示LAD狭窄及血运情况大致同前；LCX中段于第二钝缘支发出后80%狭窄，第三钝缘支近段95%狭窄，TIMI血流分级2级(图4E)；RCA近中段可见支架影，TIMI血流分级3级。于LCX中段置入1枚2.5mm×24mm支架后，原狭窄处消失，TIMI血流分级3级(图4F)。术后复查心电图示V导联ST段抬高、V~V导联T波倒置较前改善(图4C、4D)。继续予冠心病二级预防等对症治疗后，患者症状好转出院，后规律于我院门诊复诊。

关键词：急性冠脉综合征;心肌梗死;de Winter征综合;Wellens综合征

基金资助：国家中医药传承创新中心科研专项重点项目2023ZD08