右冠状动脉支架置入术后迟发主动脉夹层1例

来源：中国心血管杂志2025年第08期北京时间：

作者：张坤,杨帅,方丕华

摘要：患者男性，72岁，因间断胸闷、胸痛2周于2023年8月21日入院。患者入院前2周始出现活动后胸闷、胸痛不适症状，经休息可于数分钟内缓解，无头晕、晕厥，恶心、呕吐，咳嗽、咯血，反复发作，为进一步诊治来我院就诊。既往高血压病史，未规律服药，吸烟史50年，日均吸烟量10支。入院查体：血压140/70mmHg，脉搏70次/min，心率70次/min，呼吸16次/min，神志清楚，双肺呼吸音清，胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张期叹气样杂音，双下肢无水肿。心脏彩超示左心室射血分数55%，主动脉瓣中量反流，升主动脉扩张(内径44mm)。入院后第2日经右桡动脉行冠状动脉造影检查，结果示左前降支中段弥漫性狭窄50%，回旋支近段局限性狭窄80%，右冠状动脉近段完全闭塞(图1A、B)。与家属沟通后，决定尝试开通右冠状动脉。术者选用6FSAL0.75指引导管，在微导管支撑下顺利使用GaiaFirst导丝到达远端真腔，顺利行球囊预扩张后，于中远段置入第一枚支架(2.5mm×38mm)时发现右冠状动脉开口夹层，并向主动脉窦扩展，右冠窦底可见对比剂滞留(图1C)，立刻置入第二枚支架(3.0mm×38mm)覆盖至右冠状动脉开口，支架膨胀良好，近段夹层被覆盖，窦底对比剂滞留明显减少(图1D)。术中观察20min，患者生命体征平稳，复查冠状动脉造影示血管夹层无进展，心肌梗死溶栓试验血流3级，遂结束手术。患者转回病房3h后诉胸骨后撕裂样疼痛并向咽部放射，伴有血压升高至160/90mmHg，急查床旁超声示主动脉窦部增宽(内径约46mm)，升主动脉增宽(内径约48mm)，考虑主动脉夹层累及主动脉窦和升主动脉。立即予以积极对症止痛、降压治疗，同时急行主动脉CT血管造影(computedtomographyangiography，CTA)检查，结果示右冠窦底和升主动脉层面血肿，考虑StanfordA型主动脉夹层(图2)。经心内科与心外科联合会诊，决定予以停用抗凝、抗血小板治疗，控制血压，严密监测病情变化，若病情加重立即外科干预。观察期间患者胸痛症状明显缓解，于术后1周复查冠状动脉和主动脉CTA，可见血肿明显吸收(图3)，症状完全消失，术后第9天患者病情稳定出院。术后1个月加用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗。术后5个月复查冠状动脉及主动脉CTA示血肿消失，右冠状动脉支架通畅，主动脉窦无增宽(图4)。患者定期门诊随访，无特殊不适。

关键词：冠状动脉疾病;主动脉夹层;经皮冠状动脉介入治疗;并发症

基金资助：天津市医学重点学科（专科）建设项目TJYXZDXK-020A