急性心肌梗死合并重度血小板减少症1例

来源：中国心血管杂志2025年第08期北京时间：

作者：王敏敏,孟晓雪,淡一航,张丽霞,张钲

摘要：患者男性，53岁，因胸痛8h于2024年1月18日急诊入院。患者入院前8h劳动后出现心前区剧烈搔刮样疼痛，持续3h未见明显缓解，且出现大汗淋漓、胸闷、气短，就诊于外院。外院查心电图示V~V导联ST段抬高0.2~0.4mV，V~V导联异常Q波。化验心肌酶阴性，血小板35×10/L[参考值：(100~300)×10/L]，红细胞、白细胞计数正常。考虑急性广泛前壁心肌梗死，顿服阿司匹林肠溶片300mg＋硫酸氢氯吡格雷片300mg＋瑞舒伐他汀钙片10mg。因当地医院缺乏经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)及重症监护条件，经风险评估后转诊至我院。否认高血压、糖尿病及家族遗传病史。吸烟史20余年，偶有饮酒。入院查体：血压97/70mmHg，脉搏86次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率86次/min，心律齐，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。入院后心电图：V~V导联ST段抬高0.2~0.4mV，V~V导联可见病理性Q波，符合广泛前壁心肌梗死图形；肢体导联低电压；频发室性期前收缩伴短阵室性心动过速(图1A)。血常规：血小板15×10/L[参考值：(100~300)×10/L]，红细胞、白细胞计数未见异常。心肌酶检查：肌钙蛋白I0.200μg/L(参考值：0.010~0.023μg/L)，肌酸激酶同工酶15.0μg/L(参考值：2.0~7.2μg/L)，肌红蛋白312.0μg/L(参考值：23~112μg/L)，N末端B型利钠肽原1450pg/ml(参考值：300~900pg/ml)。血脂：总胆固醇3.71mmol/L(参考值：3.6~5.7mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇2.58mmol/L(参考值：1.55~3.7mmol/L)。肝肾功能、糖化血红蛋白、甲状腺功能五项等检测结果未见异常。考虑急性广泛前壁心肌梗死，遂直达导管室行冠状动脉造影术。造影结果示左主干未见明显异常，前降支中段100%闭塞，心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)血流0级；钝缘支第一近段60%狭窄，第二开口至第二近段70%狭窄，TIMI血流3级；右冠状动脉开口100%闭塞，TIMI血流0级，侧支循环形成(图2A)。考虑患者合并重度血小板减少症，术中给予比伐卢定抗凝，于左前降支开口行血栓抽吸术，并对左前降支近段行经皮冠状动脉腔内血管成形术，复测TIMI血流3级(图2B)。术后完善相关检验检查，造血四项：维生素B74pg/ml(参考值：180~914pg/ml)，叶酸、促红细胞生成素、铁蛋白未见明显异常。自身抗体：抗核抗体1(ANA1)(＋)，抗核抗体2(ANA2)(＋)，抗干燥综合征A抗原抗体(SS-A)(＋＋＋)，抗Ro-52抗体(Ro-52)(＋＋＋)，抗环瓜氨酸抗体(－)；免疫球蛋白和补体(－)。狼疮抗凝物相关抗体未见明显异常。尿常规、粪常规及术前出凝血和D-二聚体未见明显异常。术后复查心电图示V~V导联ST段抬高0.1~0.3mV，V~V导联可见病理性Q波，符合前壁心肌梗死图形；肢体导联低电压(图1B)；心脏彩超示左心室射血分数46%，左心房内径36mm(参考值：28~32mm)，左心室节段性室壁运动减弱，左心室收缩及舒张功能减弱。胸部CT示双肺间质性改变。腹部彩超未见脾大。术后给予硫酸氢氯吡格雷片75mg/d，瑞舒伐他汀钙片20mg/d，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg/d，沙库巴曲缬沙坦钠片25mg，每日2次，达格列净片10mg/d，螺内酯片20mg/d，甲钴胺注射液0.5mg/d，叶酸片5mg，每日3次，雷贝拉唑肠溶片10mg/d等治疗。后间断输注血小板共4.5U，多次复查血小板仍处于较低水平(图3A)。骨髓穿刺：三系增生，血小板少见骨髓象(图3B)。唾液腺放射性核素显像示双侧腮腺摄取功能轻度降低。泪液分泌实验：右眼10mm，左眼9mm。术后第7天复查心脏彩超示左心室射血分数48%，左心室血流瘀滞(图4A)，余较前变化不大。针对患者病情，经多学科团队讨论后考虑原发性干燥综合征(primarysjogren'ssyndrome，PSS)继发血小板减少症，遂调整治疗方案为：(1)糖皮质激素联合人免疫球蛋白冲击疗法；(2)针对左心室血流瘀滞，在血小板回升的前提下，给予抗凝治疗；(3)继续单抗血小板聚集、改善心功能、补充造血原料等治疗。当日给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴，静注人免疫球蛋白26g静滴，隔日复查血常规示血小板回升至28×10/L，给予利伐沙班片5mg/d预防左心室血栓形成。后动态复查血小板逐渐回升至68×10/L，遂调整利伐沙班为10mg/d。经抗凝治疗3d后再次复查心脏彩超示：左心室射血分数48%，左心室血流瘀滞情况显著改善(图4B)，余较前变化不大。最终诊断为：急性广泛前壁心肌梗死；PSS继发血小板减少症。经治疗后患者心功能明显改善，住院期间无胸痛发作，无皮肤黏膜及牙龈等出血事件发生，病情明显改善出院。出院治疗方案为：(1)口服泼尼松1mg·kg·d，每周减1片；(2)环孢素50mg，每日3次，羟氯喹0.2g，每日2次；(3)继续单抗血小板聚集、调脂稳斑、改善心功能、抑酸护胃等治疗。

关键词：心肌梗死;自身免疫疾病;血小板减少症;原发性干燥综合征

基金资助：甘肃省科技计划项目18JR2FA005