介入导丝亲水涂层损坏聚集致血管原支架拔出1例

来源：中国心血管杂志2025年第04期北京时间：

作者：张万流,王志伟,刘春梅,孙运红,卢竞前

摘要：患者女性，63岁，因胸闷、胸痛2年，加重1周于2021年2月2日入院。患者2年前因胸痛于我院诊断为急性下壁心肌梗死，当时冠状动脉造影提示右冠状动脉近中段长病变，80%～95%狭窄，局部可见血栓影，远端心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)血流3级；左主干正常，左前降支弥漫性病变50%～60%狭窄，远端TIMI血流3级；左回旋支近段50%～60%狭窄，中段慢性完全闭塞，远端TIMI血流0级。于右冠状动脉置入支架2枚(中段，2.75mm×33mm药物洗脱支架，山东吉威医疗；近段，3.25mm×20mm药物洗脱支架，中国赛诺医疗)，好转出院，常规阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d双联抗血小板，阿托伐他汀20mg/d，沙库巴曲缬沙坦100mg每日2次，比索洛尔5mg/d，达格列净10mg/d。1周前再次出现活动时胸痛，休息后可缓解，为求进一步治疗入院。既往有高血压病史20年，2型糖尿病病史8年余，高胆固醇血症病史8年。入院查体：血压136/78mmHg，心率78次/min，心界向左扩大，余无阳性体征。12导联心电图示窦性心律，大致正常。超声心动图示下壁运动减弱，左心房、左心室增大，室间隔增厚，左心室射血分数48%。入院后第3天，冠状动脉造影示右冠状动脉近中段原支架内再狭窄达80%～85%，远端TIMI血流3级，左心室后支自开口完全闭塞，TIMI血流0级(图1)；左主干无狭窄，前降支弥漫性病变，50%～60%狭窄，远端TIMI血流3级；回旋支近段50%～60%狭窄，中段可见90%～95%狭窄，远端TIMI血流3级。考虑对右冠状动脉介入干预，送入6FJR4.0指引导管(Vistabritetip，美国Cordis公司)至右冠状动脉口，先以Runthrough导丝(RunthroughNS，日本泰尔茂株式会社)至后降支远段保护，以PILOT50导丝(PILOT50，美国雅培公司)在ATP微导管(2.7FATP微导管，中国爱普特公司)支撑下通过左心室后支，先后以Sprinter1.5mm×20mm(Sprinter，美国美敦力公司)、Ryujin2.0mm×20mm球囊(RyujinPlus，日本泰尔茂株式会社)10～14atm扩张，使得左心室后支开通，未见明显残余狭窄及夹层，TIMI血流3级。再次处理近中段支架内狭窄，经导丝送入Maverick3.0mm×15mm球囊(Maverick2，美国波士顿科学公司)14～16atm预扩张支架内中段病变，退出球囊，此时PILOT50导丝被带出，重新置入PILOT50导丝至右冠状动脉远端，拟沿导丝送2.75mm×10mm切割球囊(Flextomecuttingballoon，美国波士顿科学公司)时在右冠状动脉近段多次尝试后无法送入，考虑导丝缠绕，退出Runthrough导丝，但切割球囊仍无法通过。此时尝试退出PILOT50导丝，但PILOT50导丝无法退出，隐约见导丝涂层在支架钢梁的刮扯之下聚集成团显影(图2)，以ATP微导管通过PILOT50导丝送进，但至JR4.0指引导管开口处阻力大，无法送入，在APT微导管支撑下PILOT50导丝仍无法拔出。遂更换术者，先送入Runthrough导丝至后降支远端作为保护。沿PILOT50导丝送入Sprinter1.5mm×20mm小球囊，小球囊同样送至JR4.0指引导管开口处无法前进，在此小球囊加强支撑后，持续小力量轻拉PILOT50导丝可将导丝后退，但随即阻力增大，遂左手固定指引导管，右手将导丝及Sprinter1.5mm×20mm小球囊持续后拉直至导丝及球囊成功撤出。仔细检查导丝，发现导丝上缠绕变形支架被拉出(图3)。追问术者，操作中有导丝被拉出及重新进入右冠状动脉情况，立即复查造影，右冠状动脉近段无夹层，TIMI血流3级(图4)，生命体征稳定，患者无不适。以轻舟3.5mm×30mm药物球囊(Bingo，辽宁垠艺生物科技股份有限公司)10atm持续扩张60s处理支架内狭窄及右冠状动脉近段后，复查冠状动脉造影TIMI血流3级，无残余狭窄，无夹层(图5)。术后以口服阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗(阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d)及皮下注射低分子肝素抗凝治疗(4100U，每日2次)，患者无特殊不适，3d后出院。术后42个月，患者因呼吸困难再次入院，血压98/76mmHg，心率64次/min，心脏扩大，拒绝复查冠状动脉造影，12导联心电图示窦性心律，完全性左束支传导阻滞，部分导联ST-T变化，超声心动图示射血分数40%。继续氯吡格雷75mg/d、沙库巴曲缬沙坦100mg/d、阿托伐他汀20mg/d、比索洛尔2.5mg/d、达格列净10mg/d及呋塞米20mg/d治疗，患者好转后出院。

关键词：冠心病;介入治疗;支架置入术;并发症;危险因素