左心室辅助装置植入后心肌逆重构并撤除1例

来源：中国心血管杂志2025年第02期北京时间：

作者：刘宇帆,张云强,张爱雪,宋昱

摘要：患者女性，57岁，因间断胸闷、气短3年余，加重半年于2021年7月14日入院。患者入院前3年余受凉后出现活动后胸闷、气短，伴夜间阵发性呼吸困难，当地医院完善冠状动脉造影检查未见明显狭窄，诊断扩张型心肌病。其后规范服用三联抗心力衰竭(简称心衰)药物治疗。入院前6个月患者上述症状明显加重，几乎无法耐受任何体力活动，静息状态下自觉憋气，伴有纳差、双下肢水肿，强心药物依赖，反复住院4次，为求进一步诊治就诊我院。既往高血压病史16年，血压最高185/110mmHg，未规律服药，未规律监测血压。否认糖尿病、高脂血症、腕管综合征、腰椎管狭窄、慢性肾脏病、白内障等其他病史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。否认心肌病家族史。查体：脉搏98次/min，呼吸20次/min，血压134/98mmHg；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。心尖搏动于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线外0.5cm，搏动弥散，未触及震颤。心脏相对浊音界两侧扩大。心率98次/min，心律齐，第一心音减弱，第二心音正常，P2<A2，二、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝肋下未触及，脾不大。双下肢可凹性水肿。实验室检查(参考范围)：N末端B型利钠肽原：21433pg/ml(0～125pg/ml)。γ-谷氨酰转肽酶：151U/L(0～45U/L)，总胆红素：29.6μmol/L(1.7～20μmol/L)，直接胆红素：19.3μmol/L(0～6.8μmol/L)，间接胆红素：10.3μmol/L(3.4～17.1μmol/L)。血、尿、便常规，肾功能、尿蛋白、血脂、血糖、电解质、肌钙蛋白、甲状腺功能等无明显异常。心电图示窦性心律，99次/min，左心室肥厚，QRS宽度95ms。胸部X线片示间质性肺水肿，主动脉粥样硬化。超声心动图示全心增大，左心室舒张末期内径(leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDD)67mm，左心房舒张末期内径56mm，右心室舒张末期内径45mm，右心房舒张末期内径59mm，室间隔10mm，左心室后壁10mm，左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)19%，三尖瓣大量反流，二尖瓣中量以上反流，主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，轻-中度肺动脉高压(图1A)。入院优化容量后予右心导管检查：中心静脉压：17/14/15mmHg，右心房压力：18/15/16mmHg，右心室压力：58/12/27mmHg，肺动脉压：53/33mmHg，平均肺动脉压：39mmHg，肺毛细血管楔压：28mmHg，右心室心排血量：3.0L/min，心脏指数：1.96L·min·m。肺血管阻力3.6wood单位。混合静脉血氧饱和度：81%。6min步行试验距离75m。心肌病基因检测未见心肌病相关异常基因突变。考虑患者为晚期心衰，结合既往病史和辅助检查，心衰病因为高血压性心脏病，纽约心脏病协会(NewYorkHeartAssociation，NYHA)心功能分级Ⅳ级，美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(INTERMACS)心衰分级2级，慢性心衰荟萃分析全球工作组(MAGGIC)1年死亡率20.1%，有左心室辅助装置(leftventricularassistdevice，LVAD)植入治疗指征，无禁忌证，于2021年7月30日成功行LVAD植入(航天泰心HeartCon，转速：2400r/min，流量：2.85L/min，功率：3.44W)＋三尖瓣成形＋左心耳缝闭术。术中取心内膜(左心室心尖部)活检显示，心肌细胞肥大、部分心肌细胞拉长、灶状排列紊乱，核大，部分肌浆空泡变性(图2)。术后给予华法林抗凝、沙库巴曲缬沙坦钠片降压及规范抗心衰药物治疗，控制国际标准化比值(INR)2.0～2.5，平均动脉压65～75mmHg。术后1个月恢复良好，顺利出院。院外患者长期规律口服沙库巴曲缬沙坦钠片、酒石酸美托洛尔、螺内酯和华法林。术后患者定期来院随访。患者植入LVAD后NYHA心功能分级在术后1个月恢复至Ⅱ级，术后3个月恢复至Ⅰ级，并长期保持在该水平。术后6个月患者6min步行距离恢复至500m以上，并长期保持在该水平。欧洲五维生存质量量表(EQ-5D)和堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ)评分逐渐增加。早期LVAD转速设置在2400r/min，流量2.5～3.4L/min之间，主动脉瓣开放次数与心动周期比值从术后早期0逐渐增加到1∶7、1∶4开放，术后50d后持续1∶1开放。随访过程中逐渐优化泵速至2300r/min，LVEDD从术前67mm逐渐缩小到46mm，LVEF从术前19%增加到60%，右心室舒张末期内径从术前45mm下降至28mm(图1B、图3)。随访期间心电图示窦性心律，V～V导联呈rS型，QRS宽度87～100ms之间，心室同步化良好。胸部X线片提示心胸比显著缩小。NT-proBNP逐渐降低并维持在较低水平(图4)。考虑患者心脏功能恢复良好，逐步将LVAD转速从2300r/min降低至2000r/min，患者无不适，心率波动于61～66次/min，平均动脉压70～78mmHg，右心导管结果示肺动脉楔压在7～9mmHg之间，超声心动图示LVEDD从46mm增加至49mm，LVEF在55%～61%之间。于LVAD植入术后2024年3月12日为患者进行LVAD撤除前评估试验，过程如下：患者取平卧位，常规连接心电监测、血压监测、血氧监测，贴除颤电极板，连接除颤仪，准备高压注射器、抢救药品。常规双侧腹股沟区消毒、铺巾，选取左侧股动脉入路，1%利多卡因局麻，在超声引导下穿刺动脉顺利，分别置入6F动脉鞘，送入6FJR4.0导管到达升主动脉，调整导丝进入心室辅助装置(ventricularassistdevice，VAD)流出道人工血管内，送入导管，交换260加硬导丝，送入10FPDA封堵长鞘，再送入6Fpig导管行人工管道造影，送入12mm×40mm球囊封堵人工管道5min(达到LVAD零卸载状态)，行血流动力学监测，未见明显血压减低，心排血量无改变，超声监测左右心室功能无改变，右心导管示肺动脉楔压9mmHg，考虑患者自体心脏功能完全恢复，决定行人工血管封堵术。退出球囊，经长鞘送入16mmPDA封堵器于管道中段释放，再次造影，封堵器位置固定，仍有经伞间少量分流，松开连接，退出输送装置，经长鞘送入微导管和导丝，将微导管送至伞间缝隙，经微导管送入弹簧圈3个，再次造影，伞间血流较前明显减少，决定撤出长鞘，左股动脉穿刺伤口以闭合器缝合，局部压迫止血20min，弹力绷带包扎，沙袋压迫，结束手术。患者在术中、术后无异常不适，术后常规处理，血流动力学平稳，1个月后出院，继续规律随访和口服规范抗心衰药物。截至2024年9月已随访6个月，患者无不适，活动耐量良好，超声心动图检查(图1C)和血液学检测指标均正常，心电图示窦性心律，正常心电图，QRS宽度90～100ms，同步性良好。

关键词：心力衰竭;左心室辅助装置;逆重构;撤除

基金资助：国家重点研发计划2017YFC0111005