冠状动脉扩张致心肌梗死后心脏康复一例

来源：中国心血管杂志2024年第12期北京时间：

作者：吐鲁娜依·万力,刘淑芬,陈丽霞,丁荣晶

摘要：患者男性，37岁，因突发心前区疼痛1月余于2019年4月9日入院。患者于2019年3月9日睡眠中突发心前区疼痛，持续约2h，外院急诊查心电图、心肌酶正常，未特殊处理。3月12日再次于睡眠中突发心前区疼痛，向左上肢放射，伴胸闷、心悸、大汗，至外院急诊。标准12导联心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V～V导联ST段弓背向上抬高0.1～0.2mV，心肌肌钙蛋白I0.338ng/ml，并逐渐出现意识模糊、血压偏低(血压最低92/60mmHg)，外院诊断考虑ST段抬高型心肌梗死。急诊行冠状动脉造影：左前降支中段弥漫性瘤样扩张；右冠状动脉远段100%闭塞；回旋支瘤样扩张，造影过程中右冠状动脉自行再通，未行介入治疗。予硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗、利伐沙班抗凝治疗、富马酸比索洛尔控制心率、改善心肌重构等药物治疗。2019年4月9日为求进一步诊治入住北京协和医院。既往体弱，高血压病史10余年，血压控制欠佳；痛风8年，近2年发作频繁；高脂血症10余年；2015年头颅磁共振检查示左颞极蛛网膜下囊肿，未特殊处理。母亲高血压，父亲糖尿病。入院查体：体温36.7℃，呼吸16次/min，血压120/81mmHg，心率89次/min。各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，双肺未闻及干湿啰音，腹部查体未见异常，双下肢无水肿。神经肌肉查体未见明显异常。辅助检查：三酰甘油1.91mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.22mmol/L，血尿酸454μmol/L；心肌肌钙蛋白8.20pg/ml，N末端B型利钠肽原990pg/ml；高敏C反应蛋白23.77mg/L，红细胞沉降率35mm/第1小时，抗链球菌溶血素O553IU/ml，肿瘤坏死因子α16.5pg/ml，白细胞介素6、8、10均阴性；抗磷脂抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体谱检测结果17项阴性；标准12导联心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V～V可见Q波形成，T波倒置。超声心动图示左心室下后壁运动减低，左心室射血分数48%。冠状动脉CT血管造影(图1A)示前降支近中段走形迂曲，管腔不规则增宽，局部瘤样扩张，较宽处约10.4mm；回旋支近中段管腔扩张，远段管腔纤细；右冠状动脉走形迂曲，近全程管腔扩张，中段管腔周围少许模糊低密度。心脏磁共振成像检查示左心室下壁基底段及中间段室壁变薄，节段性运动减低，T2W信号增高，提示心肌内水肿；左心室收缩功能减低，左心室射血分数40.4%；室间隔基底段增厚，增强动态扫描下间隔、左心室下壁及下侧壁基底段及中间段、左心室下壁心尖段首过灌注减低，延迟扫描示左心室下壁基底段及中间段透壁样延迟强化，下间隔基底段、左心室下壁心尖段心肌中层片状延迟强化。冠状动脉CT检查(图1B)示冠状动脉中段管腔周围低密度影，磁共振增强扫描图像(图1C)示低信号，考虑附壁血栓可能性大。心肌核素显像示左心室后侧壁、下壁灌注严重受损；心肌代谢显像示左心室后侧壁、左心室下壁中部血流灌注减低区可见示踪剂分布，考虑心肌存活；左心室下壁基底部血流灌注减低，部分示踪剂分布，考虑少量心肌存活。血管超声示双侧颈动脉分叉处内中膜增厚，双上肢动脉流速减低，余四肢动脉、腹腔动脉干、肠系膜上、髂动脉未见异常。肾动脉CT血管成像示左侧双支肾动脉，余未见明显异常狭窄或增粗。结合患者临床症状及实验室检查，诊断考虑冠状动脉扩张、心肌梗死、心力衰竭、冠状动脉附壁血栓形成。入院后给予抗血小板、抗凝及心肌梗死后综合治疗。利伐沙班过渡至华法林抗凝，根据国际标准化比值逐渐调整华法林至6mg/4.5mg，隔天一次，硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗；螺内酯＋布美他尼利尿，监测尿量、体重；富马酸比索洛尔＋氯沙坦钾＋贝尼地平联合降压，別嘌醇降尿酸，阿托伐他汀降脂。冠状动脉扩张原因考虑为感染后导致的长期炎症状态所致可能，经验性使用长效青霉素治疗半年。

关键词：冠状动脉扩张;心肌梗死;心脏康复

基金资助：中央高水平医院临床科研专项2022-PUMCH-B-131