血液透析患者急性主动脉夹层术后发生上消化道出血一例

来源：中国心血管杂志2024年第04期北京时间：

作者：刘光祖,董帅,刘瑞生,刘世栋,宋兵

摘要：患者男性，58岁，因突发胸背部疼痛10h，以Ⅰ型主动脉夹层(aorticdissection，AD)于2020年9月17日收住入院。既往高血压病史8年，最高血压200/130mmHg，口服降压药(硝苯地平控释片30mg/d)，血压控制欠佳，入院前1个月血压波动于150～200/80～120mmHg之间；糖尿病病史22年，胰岛素皮下注射治疗(德谷胰岛素6U，三餐前各1次；甘精胰岛素12U，睡前1次)，血糖控制可，入院前半年空腹血糖波动于6.5mmol/L附近；慢性肾衰竭8年，尿毒症4年，每周3次规律血液透析治疗4年；睡眠呼吸暂停综合征病史6年。入院查体：体温36.1℃，心率60次/min，呼吸19次/min，血压174/85mmHg，身高176cm，体重74kg。患者系统查体未见明显异常，心脏专科查体未见明显异常。辅助检查：尿素氮23.98mmol/L，肌酐1015.0μmol/L，高敏肌钙蛋白0.041ng/ml，肌红蛋白196.8ng/ml，B型利钠肽1291.4pg/ml，D-二聚体6.21μg/ml，纤维蛋白原13.38μg/ml。主动脉全程CT血管成像(CTangiography，CTA)提示Ⅰ型AD，主动脉壁钙化明显，腹腔干动脉及肠系膜上动脉骑跨真假腔，左肾动脉起自真腔，右肾动脉起自假腔，起始部管腔重度狭窄(图1A～D)；心脏彩超检查提示射血分数59%，左心室各壁及室间隔增厚，主动脉瓣及二尖瓣轻度关闭不全。结合患者相关检查、检验结果及既往病史，入院主要诊断：(1)ADⅠ型；(2)慢性肾功能不全尿毒症期；(3)高血压3级(极高危组)；(4)2型糖尿病；(5)贫血；(6)睡眠呼吸暂停综合征。入院后给予硝普钠3.6μg·kg·min、硝酸甘油3.6μg·kg·min联合静脉泵入，乌拉地尔9mg/h、酚妥拉明0.2mg/h持续静脉泵入降压治疗，根据血压、心率调整药物剂量，维持血压波动在110～150/50～80mmHg之间。患者血清肌酐及尿素氮升高明显，入院当天经左侧股静脉行连续性肾脏替代治疗，模式为连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，抗凝方式为枸橼酸抗凝，治疗量2500～2800ml/h，脱水量100～200ml/h。患者体型偏肥胖，入院后夜间睡眠时舌后坠明显，出现明显呼吸抑制，伴氧饱和度下降，最低降至60%，于60%～75%之间波动，遂行气管插管术及呼吸机协助治疗。入院后第2天行升主动脉置换＋主动脉弓置换＋象鼻支架置入手术(图1E、1F)，术程顺利，术后第3天拔除气管插管。术后给予抗感染、控压、降糖、降脂、纠正贫血、间断连续性肾脏替代治疗、抑酸(兰索拉唑30mg/d)等治疗。术后第15天患者排黑便约800ml，血常规提示血红蛋白明显降低，考虑上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGB)可能。实验室检查：血红蛋白67g/L，血小板36×10/L，血尿素39.05mmol/L，血肌酐925μmol/L，凝血酶原时间14.7s，D-二聚体6.15μg/L。患者禁食水，放置鼻胃肠管胃肠减压，并给予冰盐水、肾上腺素、白眉蛇毒凝血酶局部止血，同时给予红细胞输注、血小板输注、止血、抑酸、保护胃黏膜等对症治疗。于术后第22天行床旁胃镜提示十二指肠球部溃疡出血并行胃镜下钳夹止血术(图2A、2D)，但患者血红蛋白仍持续降低，术后第24天血红蛋白69g/L，遂于术后第24天行选择性胃十二指肠血管造影，术中发现胃十二指肠活动性出血(图2B)，并行选择性胃十二肠动脉栓塞术，于术后第27、31、35天分别行选择性胰十二指肠动脉栓塞术(图2C)、选择性胰十二指肠动脉栓塞术(图2E)、选择性胃十二指肠动脉栓塞术(图2F)3次介入手术治疗。患者术后血红蛋白仍有下降，考虑外科手术风险高，给予补充造血元素、输注成分血、抑酸、保护胃黏膜、抗炎、抗菌、降压等内科保守治疗，患者血红蛋白逐渐稳定，无出血症状。逐渐改为口服美托洛尔25mg每天2次、硝苯地平20mg/d、缬沙坦80mg/d降压治疗。于术后第67天顺利出院，出院后规律血液透析治疗，每周3次。

关键词：主动脉夹层;终末期肾病;上消化道出血