免疫检查点抑制剂相关心肌炎合并重症肌无力、肌炎一例

来源：中国心血管杂志2024年第04期北京时间：

作者：韩乐,汪伟,任景怡

摘要：患者男性，83岁，因眼睑下垂1周，呛咳3d于2022年9月26日入院。入院前1周患者出现眼睑下垂，入院前3d出现饮水、进食呛咳，伴声音嘶哑、胸闷及颈背部乏力，否认四肢力弱、呼吸困难。超声心动图未见明显异常，左心室射血分数58%。心电图无特殊。神经科门诊查疲劳试验(Jolly试验)阳性，头颅磁共振未见新发梗死，拟诊重症肌无力，予溴吡斯的明30mg每日2次口服，服用2次后患者心率降至40次/min，停药后恢复正常，为进一步诊治入院神经科。既往史：因膀胱移行细胞癌分别于2022年8月8日、9月1日行程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)抑制剂替雷利珠单抗200mg治疗；高血压病史20年；2型糖尿病病史30年。入院查体：心肺腹查体未见异常。神经专科查体：吞咽功能评分：5级(洼田饮水试验)；双侧眼裂不对称，双侧眼睑下垂，重症肌无力绝对和相对评分法(MGARS)上睑无力计分：右眼(时钟位7-5)，左眼(时钟位9-3)，冰敷试验阳性；双侧软腭抬举对称有力，悬雍垂偏左，双侧咽反射消失；双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩；转颈肌力Ⅳ级，颈部后仰肌力Ⅲ级；四肢肌力Ⅴ级；姿势步态正常；腱反射可引出，病理征(－)。入院后完善相关检查：肌钙蛋白T0.390ng/ml(参考值<0.014ng/ml)、肌红蛋白1654.00ng/ml(参考值<72ng/ml)、肌酸激酶2465IU/L(参考值26～200IU/L)、肌酸激酶同工酶65.49ng/ml(参考值<3.61ng/ml)和转氨酶均明显升高；重症肌无力相关血清抗体(AchR抗体、MUSK抗体)均为阴性，肌电图重复神经电刺激(RNS)未见明确低频递减现象，未见肯定神经源性损害；心电图、超声心动图未见明显异常；PET-CT未见明确肿瘤转移。住院期间患者新发心房颤动，10min后自行转复为窦性心律。后又出现明显胸闷不适，可自行缓解，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V～V导联T波倒置(图1)。行冠状动脉造影示右冠状动脉近段弥漫性狭窄，最严重处狭窄80%，心肌梗死溶栓试验血流Ⅲ级；左前降支近段狭窄25%，中段弥漫性病变，最严重处狭窄50%，心肌梗死溶栓试验血流Ⅲ级；回旋支散在斑块(图2)。造影后复查心电图正常，诊断为冠心病不稳定型心绞痛。结合患者免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors，ICI)治疗相关病史，新发眼睑下垂、延髓性麻痹、冰敷试验阳性等临床表现，血肌红蛋白、肌酸激酶及同工酶等实验室指标显著升高，诊断为ICI相关重症肌无力、肌炎。患者新发的肌钙蛋白显著升高，在除外急性感染及急性冠状动脉病变后，临床可确诊ICI相关心肌炎，严重程度评估为非暴发性心肌炎，轻症型心肌炎。遂进行多学科联合会诊，包括心脏科、肿瘤科、内分泌科、风湿免疫科、肾内科、重症医学科等，于2022年9月28日开始予患者甲泼尼龙80mg/d静脉滴注，辅以血浆置换治疗。2022年10月4日患者血压降至70/40mmHg，伴神志淡漠、四肢湿冷，12h内尿量仅120ml，予补液治疗后未见好转，血流动力学不稳定，考虑患者出现心原性休克，不除外轻症型心肌炎恶化可能。故转诊至心脏重症监护室，予补液、扩容、升压等治疗。第二天病情好转，血压120/70mmHg，且未再出现血流动力学异常。经过上述治疗，患者眼睑无力、饮水呛咳等延髓性麻痹症状较前明显缓解，至2022年10月11日出院前已部分恢复吞咽功能(洼田饮水试验2级)，血肌钙蛋白恢复正常水平，肌酸激酶及同工酶、肌红蛋白较前明显降低，复查心电图、超声心动图无特殊。考虑患者ICI相关心肌炎部分恢复，出院后改用泼尼松60mg/d口服治疗，因住院期间曾出现血流动力学不稳定，激素减量方案：每周减量5mg，减量至30mg复查心电图、超声心动图和生物标志物等，若无病情加重可继续每周减量10mg。患者出院后未再出现胸闷不适，1个月后吞咽功能恢复正常，激素已减量至泼尼松40mg/d口服，复查心肌酶、超声心动图均正常，泼尼松渐减量，至出院后2个月时停用口服糖皮质激素。患者出院后1个月时就诊于当地肿瘤专科，因曾出现肿瘤治疗相关心肌炎病史，未再行化学治疗及免疫治疗，半年后复查CT示膀胱恶性肿瘤较前明显增大，故手术切除膀胱及前列腺。

关键词：免疫相关不良事件;心肌炎;重症肌无力;肌炎;糖皮质激素

基金资助：中央高水平医院临床科研业务费2022-NHLHCRF-YXHZ-01、2022-NHLHCRF-LX-02-0102、2023-NHLHCRF-YYPPLC-ZR-05、ZRJY2021-BJ01