扩张型心肌病左心室辅助装置植入术后脑出血一例

来源：中国心血管杂志2024年第02期北京时间：

作者：位艳伟,张云强,田树光,韩丽,宋昱

摘要：患者男性，66岁，因间断胸闷气短10年，加重9h于2020年9月12日入院。患者入院前10年出现活动后胸闷气短，休息后可缓解，当地医院诊断扩张型心肌病、心力衰竭，于3年前行心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)治疗。2020年1月7日开始，患者因活动后呼吸困难加重，活动耐量下降，伴乏力、纳差、恶心、下肢水肿，反复住院10余次。此次经外院规范抗心力衰竭药物治疗后仍有活动后气短、阵发心悸伴呼吸困难，入院前9h突发呼吸困难、端坐呼吸急诊来院。既往无高血压、糖尿病、高脂血症病史；吸烟40年，少量饮酒40年。查体：脉搏80次/min，呼吸22次/min，血压97/50mmHg，体质指数21.8kg/m，体表面积1.73m。高枕卧位，神志清楚，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及湿啰音。心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝大，肋下2cm，剑突下未及，脾肋下未及。双下肢凹陷性水肿。实验室检查(参考范围)：N末端B型利钠肽原5484pg/ml(0～125pg/ml)，D-二聚体1.40mg/L(0～0.50mg/L)，肌酐125μmol/L(30～106μmol/L)，总胆红素22.8μmol/L(1.7～20μmol/L)，直接胆红素9.4μmol/L(0～6.8μmol/L)，间接胆红素13.4μmol/L(3.4～17.1μmol/L)。血、尿、便常规，血脂、电解质、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、甲状腺功能等无明显异常。超声心动图示左心室舒张末内径90mm，左心房前后径51mm，右心房左右径35mm，左心室射血分数24%，肺动脉收缩压73mmHg，下腔静脉内径22mm；室间隔、左心室壁运动不同程度减低，二尖瓣前叶脱垂并中-大量反流，考虑腱索断裂；左心室舒张功能、收缩功能减低，重度肺动脉高压。心电图示窦性心律，心房感知心室起搏，完全性左束支传导阻滞，QRS时限161ms。胸部X线片示心影增大，肺淤血(图1A)。头颅CT示双侧基底节区及半卵圆中心散在腔隙灶。冠状动脉CT血管成像未见异常。颈部血管、下肢血管超声未见异常。考虑患者扩张型心肌病，终末期心力衰竭，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅳ级，美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(INTERMACS)心力衰竭分级2级，慢性心力衰竭患者预后评估(MAGGIC)1年死亡率26.9%，有左心室辅助装置(leftventricularassistdevice，LVAD)植入治疗指征，无禁忌证。经药物治疗改善心功能后，于2020年9月22日成功行LVAD植入术(转速：2400r/min，流量：3.25L/min，功率：3.62W)＋二尖瓣成形术＋三尖瓣成形术。术中取心内膜活检(左心室心尖部)显示，心肌细胞变性、肥大、核大、深染，间质纤维组织增生，少量慢性炎症细胞浸润(图2)。术后应用肝素桥接华法林抗凝、阿司匹林抗血小板聚集、沙库巴曲缬沙坦钠片适当降压等治疗，控制平均压70～80mmHg、国际标准化比值(INR)2.0～2.5，术后1个月恢复顺利。但在LVAD植入术后36d，2020年10月28日约凌晨2：00患者梦醒后出现右侧头痛；晨起感视物模糊，伴乏力，神志清楚，精神欠佳；6点测血压96/78(84)mmHg，脉搏84次/min，体温36.0℃，呼吸19次/min。查体左眼颞侧、右眼鼻侧视野缺失，急查头颅CT示右侧顶枕叶脑出血(出血量约15ml)(图3A)。患者同向偏盲，诊断急性右侧顶枕叶脑出血，立即停用华法林和阿司匹林，强化降压治疗，严格控制平均压65～70mmHg，给予降颅压、利尿等内科保守治疗，同时保证全身血液灌注，避免体位性低血压、少尿、末梢凉情况发生。29日晨患者出现嗜睡，仍有头疼、乏力不适，偏盲症状减轻，左眼颞侧、右眼鼻侧45°视野较前恢复。30日复查头颅CT示右侧顶枕叶团块状及线样高密度影较前增大，出血量约22ml，周围片状水肿带范围较前增大，继续脱水、降颅压治疗。31日头颅CT示右侧顶枕叶团块状及线样高密度影较前稍缩小，出血量约20ml，水肿带范围较前稍缩小。本例患者LVAD植入术后，存在泵内血栓及栓塞高风险，经我院多学科讨论后决定，于11月1日00：28即出血后第3天给予华法林1mg口服抗凝治疗，控制平均压65～70mmHg、INR2.0～2.2。患者全身灌注良好，精神好转，乏力不适逐渐好转，当日15：00复查INR1.61，为防止出血范围扩大，调整平均血压目标为60～65mmHg，22：00再次给予华法林1mg口服，同时给予肝素钠静脉泵入桥接治疗，监测活化部分凝血活酶时间(APTT)目标为45～50s。2日患者头疼、乏力、嗜睡不适同前，左侧视野范围较前好转，头颅CT示右侧顶枕叶团块状及线样高密度影较前无著变，出血量约20ml。患者出血量及水肿范围未再扩大，上调平均压目标为65～75mmHg。3日患者症状好转，左侧视野范围较前扩大。9日患者已无乏力、头疼、嗜睡等不适，左侧视野较前无明显变化，复查头颅CT示右侧顶枕叶团块状高密度影较前缩小、边缘较前模糊，出血量约9ml，水肿带范围较前缩小。12月23日复查头颅CT示右顶枕叶出血基本吸收、局部软化灶形成(图3B)。患者LVAD植入术后1个月还曾出现发热，PET-CT检查考虑纵隔感染，行心包、纵隔探查及引流管置入术，术后抗感染、纵隔冲洗引流、胸部切口处持续负压吸引，并定期换药后好转；此外，术后早期偶有鼻黏膜出血，量少，局部压迫可止血。患者于2020年12月17日出院，出院后规律服用华法林、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔，院外应用远程心电监护，每日监测生命体征及LVAD机械参数，维持血压、抗凝、参数稳定。3个月后随访，超声心动图示左心房收缩末期内径41mm，左心室舒张末期内径76mm，左心室射血分数33%，NYHA心功能分级Ⅰ级，体力耐量良好；术后6个月随访，患者视野已完全恢复，神经系统查体未见异常；术后1、2和2.5年随访，患者均无不适，右心房、心室大小正常，右心功能正常，左心房收缩末期内径波动在41～47mm，左心室舒张末期内径波动在85～88mm，左心室射血分数波动在19%～27%，NYHA心功能分级Ⅰ级，2023年2月24日复查胸部X线片示心影较前缩小，肺淤血较前改善(图1B)，平均压控制在65～70mmHg，INR控制在2.0～2.5，病情稳定，未发生再次感染及出血、右心衰竭、泵血栓形成、泵机械故障、心律失常、主动脉瓣关闭不全等并发症。患者应用LVAD耐受良好，生命体征稳定，未再因心力衰竭加重住院，生活质量明显提高。

关键词：左心室辅助装置;扩张型心肌病;终末期心力衰竭;华法林;脑出血;血压管理

基金资助：国家重点研发计划2017YFC0111005