左心室辅助装置联合短期右心室辅助治疗巨细胞心肌炎一例

来源：中国心血管杂志2024年第02期北京时间：

作者：曹亚琼,任海波

摘要：患者女性，52岁，因胸闷、胸痛4d，呼吸、心脏骤停1d于2022年7月14日入院。患者入院前4d突感胸闷伴背部疼痛，疼痛持续不缓解至当地医院就诊。次日突发反复室性心动过速，血压无法测出，予以心肺复苏、气管插管、体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)＋主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpump，IABP)，大剂量血管活性药物维持，患者既往有干燥综合征病史十余年，初步诊断暴发性心肌炎，转入我院。入院后查血肌钙蛋白T：14210ng/L，血清白蛋白：25.9g/L，血清总胆红素：43.3μmol/L，丙氨酸氨基转移酶：116U/L，血清直接胆红素：29.8μmol/L。肾小球滤过率：39ml/min，血清肌酐：134μmol/L。心电图示心室扑动。超声心动图示主动脉瓣未见开启，左心室射血分数15%，右心室射血分数(rightventricularejectionfraction，RVEF)28%，三尖瓣环收缩期移位(tricuspidannularplanesystolicexcursion，TAPSE)0.9cm。入院后患者持续出现恶性心律失常，左心房压力高，主动脉瓣无法打开，行房间隔造口术减轻左心压力，术后继续ECMO＋IABP＋呼吸机辅助。多次复查超声心动图示主动脉瓣不能开放(图1A)，考虑为心肌收缩力差且ECMO使左心室后负荷增加所致。左心室及主动脉根部血流云雾影(图1B)，ECMO无法撤机，持续呼吸机辅助，连续肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)及支持治疗。8月3日冠状动脉造影示右冠状动脉近段狭窄10%，前降支中段狭窄20%，回旋支通畅(图2)。考虑美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(INTERMACS)心力衰竭分级1级，决定行左心室辅助装置(leftventricularassistdevice，LVAD)植入术，但其右心功能不全，TAPSE50%，无正性肌力药，考虑右心功能较前改善，逐渐缓慢下调RVAD流量至1L/min，超声心动图、血流动力学、CVP及内环境参数无明显变化，考虑可撤离RVAD。术后第13天入手术室行RVAD撤除术。术后CVP10～12cmHO，TAPSE1.0cm，RVFAC30%，下腔静脉2.4cm，变异度<18%，小剂量血管活性药物维持血压。考虑患者右心功能仍较差，结合患者氧代谢，再次下调LVAD转速，维持流量3.2～3.5L/min，MAP65～70mmHg，并继续予负平衡，CVP逐渐下降至6～8cmHO。二次术后第2天拔除气管插管。术后第37天肝功能恢复正常，术后第63天肾功能基本正常，术后第91天患者顺利出院。术后6个月随访，患者纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级，6min步行距离420m，超声心动图示TAPSE1.5cm，RVEF45%。

关键词：巨细胞心肌炎;左心室辅助装置;右心衰竭;双心室辅助

基金资助：武汉市医学科研项目WX21Q55