下腔静脉肝段缺如经颈内静脉途径行心房颤动射频消融术一例

来源：中国心血管杂志2023年第12期北京时间：

作者：高万里,宋昆鹏,李艳,秦立,臧小彪,魏志潘,王现青,高传玉,赵永辉

摘要：患者男性，62岁，因发作性心慌1年余，再发加重2h入院。患者1年余心慌间断发作，每次持续几分钟不等。2h前再发心慌，伴胸闷、气促等不适。急查心电图示：心房颤动心律，心室率115次/min。给予西地兰针0.2mg静推后转入我院。既往史：高血压病史10余年，口服硝苯地平控释片，30mg，1次/d，血压控制尚可；糖尿病病史10余年，口服达格列净，10mg，1次/d，血糖控制可。否认冠心病、脑梗死等。查体：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸13次/min，血压125/80mmHg。肺部听诊未见明显异常，心脏听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐，余体格检查未见明显异常。入院完善辅助检查：(1)心电图：心房颤动；(2)经胸超声心动图：三尖瓣轻度反流；(3)左心房肺静脉双期血栓CT血管成像：标准型肺静脉；左心房、左心耳未见明显血栓征象。初步诊断：(1)心律失常，阵发性心房颤动；(2)高血压3级极高危；(3)2型糖尿病。患者既往间断口服胺碘酮，200mg，3次/d；琥珀酸美托洛尔缓释片，47.5mg，1次/d，效果欠佳，心房颤动仍间断发作。该患者药物控制效果差，导管射频消融术可作为Ⅰa类推荐。经与患者沟通，同意行心房颤动射频消融术。常规消毒，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右侧股静脉，送入10级可调弯电生理诊断导管(惠泰，以下简称10级导管)至腰静脉水平时，反复调整难以通过，左侧股静脉穿刺后重复上诉过程仍不能通过，于此处造影提示静脉迂曲(图1A)，多次尝试偶然通过长导丝，在导丝指引下将Swarts鞘管送入心影水平但不能送入心室，再次尝试股静脉入路10级导管仍不能通过。遂穿刺左侧锁骨下静脉送入10级导管至冠状窦，行锁骨下静脉造影可见奇静脉汇入上腔后到右心房(图1B)。经Swarts鞘管造影证实奇静脉-上腔静脉-右心房回流途径(图1C)；穿刺右侧颈内静脉后，在导丝指引下反复调整Swarts鞘管头端指向房间隔，塑形房间隔穿刺针后(图1D)，行房间隔穿刺，之后送入长导丝引导Swarts长鞘(图1E)至左心房造影(图1F)，送入冷盐水压力消融导管(强生，美国)，在CARTO-3系统支持下构建左心房及肺静脉模型(图1G、图2)，依次行右侧－左侧环肺静脉消融，验证肺静脉电位消失，手术结束。术后复查上腔静脉及下腔静脉CT血管成像，结果显示：肝静脉以下，腰静脉以上下腔静脉缺如(图3)；右肾静脉水平下腔静脉扩张，局部与腰升静脉相通，左肾静脉直接汇入腰升静脉。下肢彩色多普勒超声未见血栓形成。术后3个月复查，患者维持窦性心律(图4)，未再出现心慌、胸闷等不适，停用口服药物。

关键词：下腔静脉缺如;心房颤动;射频消融术

基金资助：河南省科技厅基础与前沿科技攻关计划122300410136