AmplatzerⅡ型血管塞治疗巨大且迂曲的成人左冠状动脉－右心房瘘一例

来源：中国心血管杂志2023年第12期北京时间：

作者：陈鑫,张小春,兰莉,唐波,朱建峰,蔡国才

摘要：患者男性，31岁，因反复胸闷1周余入院。既往身体健康，无高血压、糖尿病、高血脂等病史。体格检查：体温：36.7℃，脉搏：60次/min，呼吸：20次/min，血压：149/79mmHg。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无心前区异常搏动，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心率60次/min，心律齐，于胸骨左缘第二肋间闻及响亮连续性杂音，无心包摩擦音。辅助检查：心电图检查提示前壁ST段压低(图1)。超声心动图检查提示主动脉窦部增宽，左冠状动脉起始段内径约17mm，在左心房前上方与主动脉根部之间可见一迂曲管状回声，最窄处内径约12mm，最宽处内径约19mm，与左冠状动脉相连，开口处呈瘤样扩张，该管状回声末端见一宽约5mm破口与右房相通，该处最大流速约2.7m/s(图2A)；右心内径正常，室间隔及左、右室壁厚度正常，主肺动脉内径及肺动脉瓣口流速正常。冠状动脉CT血管成像：左主干管腔明显增粗、走行迂曲，最宽处约1.7cm，并向后上方走行，汇入右心房(图2B、2C)。冠状动脉造影检查：右冠状动脉未见狭窄；左主干宽大，呈瘤样扩张，瘤体近端分出前降支、回旋支，均未见狭窄；可见左冠状动脉至右心房瘘(图2D)，测量瘘管最狭窄部位内径约12mm。经患者及家属同意后，在局部麻醉下行经皮冠状动脉瘘封堵术。手术过程：以改良Seldinger法穿刺右侧股动脉及右侧股静脉，分别置入血管鞘(型号：6F，生产商：CordisCorporation)，经股动脉鞘导丝引导下行冠状动脉造影并评估冠状动脉瘘管情况。导丝引导下送多功能造影导管(型号：5F，生产商：CordisCorporation)至冠状动脉瘘口，送导丝经冠状动脉瘘管至右心房，拟将导丝送入下腔静脉，导丝难以到位，调整方案为经股静脉鞘送入抓捕器于右心房内成功抓获导丝并体外化，建立动静脉轨道(图3A)。由股静脉鞘送入封堵器长鞘至拟封堵部位(图3B)。沿股静脉鞘送入AmplatzerⅡ血管塞(AmplatzervascularplugⅡ，AVPⅡ，直径：18mm，长度：14mm，生产商：AGAMedicalCorporation)，确定位置并固定导丝，后撤封堵器长鞘，透视下释放封堵器(图3C)。再次送入猪尾导管造影提示冠状动脉瘘封堵完全(图3D)，前降支、回旋支冠状动脉通畅无影响。退出导管，拔除股动脉鞘、股静脉鞘，缝合加压包扎。手术过程顺利，术后患者安全返回病房。针对左冠状动脉起始段呈瘤样扩张，患者无手术意愿，考虑其易合并血流缓慢等情况，血栓形成风险较高，予以阿司匹林肠溶片＋硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板。患者术后伤口愈合良好，未出现手术相关并发症。术后1个月复查超声心动图提示左房前上方与主动脉根部之间可见封堵器，未见明显血流通过，左室收缩及舒张功能正常。术后半年复查冠状动脉CT血管成像提示原左冠状动脉与右心房区域见高密度封堵器影未见造影剂渗漏(图4)。

关键词：冠状动脉瘘;经导管封堵术;治疗;Amplatzer血管塞