左下肢自发性血肿形成并动脉栓塞治疗一例

来源：中国心血管杂志2023年第10期北京时间：

作者：贾吉,刘庆,江樊莉,陶四明

摘要：患者男性，79岁，因反复胸闷20余年，再发伴双下肢水肿20余天于2023年1月13日入院。患者20余年前因胸闷至我科住院行冠状动脉造影检查，并于左冠状动脉前降支置入支架1枚，出院后规范服用冠心病二级预防药物治疗，但2年后自行停药，且未再复查冠状动脉造影。近20d来患者出现胸闷症状加重，平地行走即可出现症状，伴双下肢水肿，至我科门诊就诊后收住院。既往高血压、2型糖尿病病史，平素规范服用降压药物，血压正常；未服用降糖药物及使用胰岛素，未监测血糖。否认吸烟、饮酒史，无家族遗传病史。入院查体：体温36.5℃，呼吸19次/min，脉搏82次/min，血压126/80mmHg，双肺底可闻及少许湿啰音，双下肢中度凹陷性水肿，可见静脉曲张。辅助检查：血常规：白细胞5.72×10/L，血红蛋白125g/L，血小板113×10/L。凝血功能：凝血酶原时间12s，纤维蛋白原1.94g/L，凝血酶时间16.8s，活化部分凝血活酶时间27.3s，D-二聚体未查。血生化：总胆红素13.1μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶20U/L，丙氨酸氨基转移酶11U/L；血糖6.01mmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐82μmol/L，总胆固醇4.11mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.02mmol/L。超声心动图示左心扩大合并左室收缩功能降低(射血分数42%)。双下肢血管超声示右侧腘静脉、肌间静脉血栓形成。入院考虑诊断：1、慢性心力衰竭(NYHA心功能分级Ⅲ级)；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、高血压3级(很高危组)；4、2型糖尿病；5、右下肢静脉血栓形成。入院后给予呋塞米利尿、依诺肝素钠4000IU(皮下注射每12小时1次)抗凝治疗，并口服阿托伐他汀钙片20mg每日睡前，沙库巴曲缬沙坦片100mg每日2次、达格列净10mg每日1次、米格列醇25mg每日3次治疗。经治疗患者胸闷症状减轻，左下肢水肿消退，但右下肢水肿无改善。考虑右下肢水肿还与右侧静脉血栓形成有关。患者血肌酐正常，计算内生肌酐清除率为57.54ml/min(Cockcroft-Gault公式)，根据患者体重调整抗凝治疗方案为依诺肝素钠6000IU(皮下注射每12小时1次)。肺动脉CT血管成像检查未见肺栓塞。患者于入院后5d内出现左下肢疼痛，查体左下肢大腿内侧可触及一大小约10cm×8cm包块，并见大片皮肤青紫(图1)。复查血红蛋白84g/L，凝血酶时间58.3s，活化部分凝血活酶时间37.6s，D-二聚体2.4μg/ml。双下肢CT血管成像示左下肢血肿形成，但未发现明确出血灶(图2)。请血管外科会诊后建议予弹力绷带加压包扎，暂停抗凝治疗。第2天患者左下肢疼痛无缓解，血肿较前增大，复查血红蛋白70g/L，考虑存在活动性出血，予输注悬浮红细胞，又因发生输血反应停止输血，请放射介入科会诊后建议行左下肢动脉造影。患者及家属知情同意后，于发生血肿第2天在局麻下行左下肢动脉造影。以右股动脉为入路，常规穿刺并置入6F动脉鞘管，沿超滑导丝送入5F猪尾导管至左髂外动脉水平，行动脉造影(图3A、3B)，见左股深动脉一分支远端有两处对比剂外溢，考虑为出血灶(图3C)。更换导管行超选择性血管造影，明确左股深动脉出血处，遂送入明胶海绵条行出血灶栓塞，复查造影未再见该分支出血影(图3D)。患者术后左下肢血肿逐渐变软和减小，皮肤颜色逐渐变浅，多次复查血红蛋白无继续下降，10d后复查血红蛋白74g/L，患者出院。术后给予吲哚布芬片100mg每日2次(长期服用)，阿托伐他汀钙片20mg每日1次(长期服用)及降糖药物治疗。患者2023年2月27日门诊随访，左下肢皮肤颜色恢复正常，复查双下肢血管超声示右下肢肌间静脉血栓消失，血常规示血红蛋白127g/L。

关键词：自发性血肿;小腿肌间静脉血栓;动脉破裂;经皮栓塞;治疗

基金资助：云南省\"高层次人才培养支持计划\"入选名医专项基金资助项目YNWR-MY-2020-024