基因突变致结蛋白相关肌病一例

来源：中国心血管杂志2023年第10期北京时间：

作者：邝志辉,孔冉冉,林霖,毛先军,王仲华

摘要：患者女性，25岁，因反复晕厥3月余于2022年3月4日入院。患者3个月前无明显诱因感头晕，无胸闷、心悸，随即出现意识丧失，当时无目击者，具体情况不详，约3~4s后意识恢复，苏醒后仍感头晕，伴冷汗，无胸闷、心悸、口吐白沫等不适，间隔2~3min后再次发生晕厥，晕厥前症状、晕厥时间、晕厥后症状与前次类似，遂于我院就诊，完善心电图示心室内传导阻滞，因自觉好转，患者拒绝进一步检查。本次入院当天患者无明显诱因再次出现晕厥，约5s后意识恢复，苏醒后感头晕，伴冷汗，无胸闷、心悸、口吐白沫等不适，遂再次于我院就诊，心电图示二度Ⅱ型房室传导阻滞(图1)，门诊拟高度房室传导阻滞收治我科。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，近期体重无明显变化。既往史、个人史无特殊。家族史：父亲(图2家系中的先证者，Ⅱ-1)和大叔(Ⅱ-3)均有晕厥病史，心电图均表现为三度房室传导阻滞，并先后植入起搏器。患者父亲(先证者，Ⅱ-1)36岁时出现三度房室传导阻滞，3年后出现骨骼肌无力，曾行结蛋白()基因检测，发现基因存在提示关注位点，其的c.1256C>T(编码区第1256号核苷酸由胞嘧啶变异为胸腺嘧啶)导致氨基酸改变p.P419L(第419号氨基酸由脯氨酸变异为亮氨酸)，为错义突变(表1)，诊断考虑症状可能为突变所致(经公共数据库查询，基因突变会导致常染色体显性遗传疾病扩张型心肌病1型、常染色体显性遗传/常染色体隐性遗传疾病肌原纤维肌病1型和常染色体显性遗传疾病神经源性Kaeser型肩胛腓骨肌综合征)，因当时其他家族成员均无症状，且家属考虑检测费用昂贵，其他家族成员未行基因筛查；患者大叔(Ⅱ-3)39岁时出现三度房室传导阻滞，2年后逐渐出现骨骼肌无力，49岁死亡，未行基因检测。本例患者入院后查体：体温36.7℃，脉搏45次/min，血压116/70mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心率45次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。完善辅助检查：磁共振颅脑MRA、磁共振颅脑平扫示右侧额叶白质点状异常信号，脑部MRA未见明显异常。肌电图示所检神经、肌肉未见特征性改变。动态心电图示窦性心律，偶发房性期前收缩，心室内传导阻滞。超声心动图示二、三尖瓣少量反流，左室舒张功能正常，收缩功能测值射血分数、缩短分数正常范围。心肌酶、冠状动脉CT血管成像未见明显异常。因本例患者以多次晕厥入院，心电图记录存在高度房室传导阻滞，结合患者家族中父亲(先证者，Ⅱ-1)、大叔(Ⅱ-3)等成员相继出现三度房室传导阻滞，考虑该家族中存在遗传性疾病基因可能，而患者父亲(先证者，Ⅱ-1)先前一代验证报告显示，DES基因存在提示关注位点，遂对患者及其他家族成员(图2：Ⅱ-5、Ⅱ-8、Ⅲ-1、Ⅲ-2、Ⅲ-3、Ⅲ-4)6人进行遗传性疾病基因位点验证检测，家族中基因异常的人数为3人[Ⅲ-1(患者)、Ⅲ-2、Ⅲ-4]，患病人数为3人[Ⅱ-1、Ⅱ-3和Ⅲ-1，Ⅱ-3因已故未行基因检测]，携带者为2人(Ⅲ-2、Ⅲ-4，携带者与本例患者年龄相仿)；家族中患病者均有基因突变。Ⅲ-1、Ⅲ-2、Ⅲ-4均发生杂合突变(表2，图2、3)，最终考虑本例患者诊断：基因突变相关性心律失常。查阅相关文献，相关肌病(desmin-relatedmyopathy，DRM)目前尚无特异性治疗，以对症治疗为主。本例患者目前表型为高度房室传导阻滞，根据2021欧洲心脏病学会心脏起搏和心脏再同步治疗指南意见，高度房室传导阻滞致晕厥者建议植入起搏器，因此住院期间为本例患者植入起搏器。后续对患者随访，起搏器程控提示三度房室传导阻滞，起搏器依赖，患者未再发生晕厥现象。

关键词：心律失常;基因突变;结蛋白相关肌病

基金资助：国家重点研发计划项目2016YFC1301201