手术治疗主动脉窦瘤破裂致室间隔夹层一例

来源：中国心血管杂志2023年第08期北京时间：

作者：彭辉,王建华,姬冬辉

摘要：患者男性，37岁，因间断胸闷3d于2022年7月27日于我院急诊入院。患者无明显诱因下出现心前区憋闷感，症状轻重不一，无心悸，无气短、大汗，自行含服速效救心丸可短暂缓解。入院查体：脉搏64次/min，血压119/47mmHg，神清语利，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率64次/min，心律齐，胸骨左缘2、3肋间闻及双期杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。既往史：5年前因阵发室上性心动过速于当地医院行射频消融术治疗，术后未随诊。否认高血压、冠心病和家族遗传性疾病病史。心电图提示：窦性心律，电轴左偏－58°，左前分支传导阻滞，室内传导阻滞，顺钟向转位。超声心动图：主动脉窦部42mm，升主动脉36mm，室间隔基底部囊袋回声41mm×35mm，凸向左室流出道，致流出道狭窄，内径8.6mm，主动脉瓣前向血流增快，大量返流信号，疑似急性冠状动脉综合征可能，完善冠状动脉CT血管成像(CTangiography，CTA)提示：左冠窦破裂致室间隔基底部夹层血肿(图1、图2)，夹层与心腔无交通。2022年8月5日全麻及体外循环下行主动脉窦瘤破裂修补及主动脉瓣置换术，术中食道超声见左冠窦破入室间隔并形成夹层，夹层内局部低回声考虑血栓形成(图3)。心内探查见，主动脉瓣三叶，左冠窦根部近左右冠窦交界处脱垂入左心室长1cm囊袋(图4)；切除囊袋，瓣环根部破口与室间隔相通(图5)，入口直径1cm，左冠瓣毁损严重，主动脉瓣重度关闭不全，主动脉窦底部薄弱，无成形可能；减除主动脉瓣膜，去除窦部破口周围薄弱组织，暴露室间隔内夹层(图5)，清除积血及部分血栓见约4cm×4cm瘤腔，以外科生物补片修补主动脉窦部，以4-0prolene线连续缝合，测量主动脉瓣环，选择Medtronic500FA25mm机械瓣置换，以差色线间断褥式缝合，查无瓣周漏，主动脉瓣膜启闭良好，缝合主动脉切口，阻断90min，辅助20min，心脏复跳顺利，术中食道超声、术后病理结果提示室间隔内血栓形成，主动脉瓣膜纤维组织胶原化伴黏液变性及透明变形，术后心前区不适症状明显缓解(图6)；复查冠状动脉CTA见瘤腔窦瘤破口消失，流出道20.5mm，梗阻解除(图7)；术后复查心电图提示：完全性右束支传导阻滞，电轴左偏－41°。复查超声心动图提示各腔室内径正常，未见明显结构异常。患者术后恢复良好，家中自行休养1个月后正常工作，术后6个月电话随访无心前区不适、气短等症状。

关键词：主动脉窦瘤破裂;室间隔夹层;左冠窦破裂