急进性/恶性高血压引起的血栓性微血管病变一例并文献复习

来源：中国心血管杂志2023年第06期北京时间：

作者：张明,王芳,张蛟

摘要：患者男性，26岁，主因胸闷伴头晕、头痛及视物模糊3d于2021年5月20日入院。患者3d前无明显诱因平卧时出现胸闷，伴头晕、头痛，轻度视物模糊。就诊于外院，测血压240/140mmHg，血常规：血红蛋白102g/L，血小板计数63×10/L；N末端B型利钠肽原8562pg/ml，乳酸脱氢酶1670U/L，肌酐270μmol/L。超声心动图：左房左室大，左室壁增厚，左心功能减低，射血分数43%。为进一步诊治收入我院。既往1年前体检发现血压升高，血压最高170/100mmHg，未予治疗。其父亲有高血压。入院后体格检查：体温36.5℃，心率99次/min，呼吸19次/min，血压230/145mmHg；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音。实验室检查：血常规：白细胞11.83×10/L，血红蛋白81g/L，血小板计数72×10/L；B型利钠肽750pg/ml，D-二聚体1740ng/ml；乳酸脱氢酶1192U/L，肌酐245μmol/L；尿常规：尿蛋白2+，潜血3+；24h尿蛋白：3.58g/d，结合珠蛋白<5.52mg/dl；外周血形态分析：破碎红细胞4%；肾素(立位)：63.2μIU/ml。凝血、肝功能、甲状腺功能、降钙素原、抗人球蛋白试验(Coombs试验)、抗β2糖蛋白抗体1、抗双链DNA抗体、抗肾小球基底膜抗体、血尿轻链、狼疮抗凝血因子、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体结果均为阴性。辅助检查：心电图：窦性心律，左室高电压，ST-T改变。双肾、肾上腺及肾动脉超声均未见明显异常。胸部CT：左肺上叶可见微小结节。头颅磁共振：右侧额叶、基底节区脱髓鞘病变可能。眼底检查：双眼视盘附近黄白色渗出，伴视网膜浅层出血，双眼后极部星芒状渗出。眼科会诊意见：双眼急进性高血压视网膜病变。患者拒绝行肾脏穿刺活检。考虑诊断为恶性高血压血栓性微血管病急性肾损伤高血压性心脏病，治疗上先后给予乌拉地尔、硝酸甘油静脉泵入降压，同时逐渐加用厄贝沙坦、硝苯地平控释片及美托洛尔口服降压治疗。经10d治疗后，患者症状明显改善，血压控制满意，血红蛋白由81g/L升至106g/L，乳酸脱氢酶由1192U/L降至216U/L，肌酐由245μmol/L降至229μmol/L，血白细胞及血小板计数恢复正常。出院1个月后随访，患者病情稳定，长期规律口服厄贝沙坦、硝苯地平控释片及美托洛尔，血压控制良好，复查肌酐166μmol/L，血红蛋白、血小板计数及乳酸脱氢酶均恢复正常，超声心动图示左房左室大，左室壁增厚，射血分数61%。

关键词：急进性高血压;高血压，恶性;血栓性微血管病