右冠状动脉右室瘘并心内膜炎一例

来源：中国心血管杂志2021年第08期北京时间：

作者：陈俊,金亚彤,邵旭武,李娟,孟浩宇,李春坚,王岳松

摘要：患者男性，31岁，因发热伴咳嗽咳痰4d于2019年8月26日收住我院呼吸内科。入院前4d前因感冒受凉后出现发热，伴咳嗽、咳白痰，体温最高39.5℃，在社区诊所给予头孢类抗生素静滴2d，未见明显好转，遂转入上级医院诊治。既往史：既往体健，有吸烟及饮酒嗜好，无药物、毒品成瘾史。母亲有高血压病史。体格检查：体温38.5℃，脉搏108次/min，呼吸20次/min，血压126/59mmHg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率108次/min，心律整齐，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，周围血管征(-)，双下肢无浮肿。入院后查血常规：白细胞计数11.23×10/L，中性粒细胞66.70%，血红蛋白111g/L；N末端B型利钠肽原203.5pg/ml；C反应蛋白148mg/L；血清白蛋白36.9g/L；红细胞沉降率53mm/第1小时；血浆D-二聚体350μg/L；降钙素原0.11ng/ml；凝血功能、肿瘤筛查、ENA15项、抗核抗体、抗中性粒细胞包浆抗体测定、感染性疾病检查、痰找脱落细胞未见明显异常；胸部CT平扫示两肺炎性改变，两肺散在微小结节；肺功能示轻度限制性通气功能障碍。入院给予左氧氟沙星0.4gqd静滴联合头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0gq8h抗感染治疗6d，患者仍反复有发热，血液普通培养(左上肢、右上肢)提示有缓症链球菌/口腔链球菌，考虑感染性心内膜炎可能，故完善超声心动图检查：左心房前后径为34mm，左心室舒张末期内径为58mm，左心室射血分数为59%，先天性心脏病，并发现存在右冠状动脉-右室瘘(、)，三尖瓣异常回声，考虑赘生物附着()，三尖瓣轻中度关闭不全，轻度肺动脉高压。因此诊断先天性心脏病，右冠状动脉-右室瘘，三尖瓣关闭不全(轻中度)，感染性心内膜炎，经心血管内科会诊后，结合血培养药敏结果提示：青霉素(敏感)、万古霉素(敏感)，给予青霉素320万单位q6h抗感染治疗，经患者家属要求患者于发病2周余至南京医科大学第一附属医院继续诊治。完善冠状动脉双源CT示：冠状动脉右优势型，右冠状动脉全程扩张，较宽处直径约12mm()，远段汇入右心室，余血管未见明显异常，右冠状动脉-右室瘘()。诊断：先天性心脏病，右冠状动脉-右室瘘，三尖瓣关闭不全(轻中度)，感染性心内膜炎。继续给予青霉素320万单位q6h抗感染治疗1周，患者仍有间断发热、胸闷，换用万古霉素1gq12h治疗1周，未再出现发热。患者发病后1月行手术治疗，术中见：右房右室增大，主动脉：肺动脉直径约为2.5cm：3.0cm，右房室间沟可探及增粗的右冠状动脉，直径约1.2cm，可触及震颤，卵圆孔未闭，三尖瓣后瓣下探及粗大的冠状动脉瘘开口，开口处可见赘生物，直径约4mm大小，故对患者实施冠状动脉瘘修补术+三尖瓣直视成形术+卵圆孔修补术，术后继续万古霉素1gq12h治疗，并维持至术后1月并给予华法林抗凝、酒石酸美托洛尔控制心室率、盐酸曲美他嗪改善心肌代谢、呋塞米片利尿等治疗，并复查超声心动图提示左心房前后径为33mm，左心室舒张末期内径为55mm，左心室射血分数为53%，三尖瓣成形、冠状动脉瘘修补术后：未见明显异常血流，少量主动脉瓣和二、三尖瓣反流()。症状好转后于2019年10月22日出院，随访1年，未再出现发热、胸闷、气喘等不适。

关键词：冠状动脉;右室瘘;心内膜炎