应激性心肌病心室内血栓一例

来源：中国心血管杂志2021年第06期北京时间：

作者：王立娜,雷警输,赵伟,李新苗,牛瑞浩,郭晓荣,卢长林

摘要：患者男性，34岁，因间断胸闷5年，加重5h于2020年4月6日入院。患者5年来每于春季劳累时出现胸闷，伴心悸，休息并含服速效救心丸约1min缓解，其间曾查超声心动图和胸部X线片()无明显异常。近15d出现夜间咳嗽后胸闷、心悸，持续1min可缓解，每日均有发作。入院前5h(2020年4月6日11∶00)再发胸闷、心悸，伴左侧肢体麻木、肌力减退(2/6级)和嗜睡症状。急诊查肌钙蛋白I(TnI)阴性，B型利钠肽(BNP)：906.21pg/ml；心电图示心房扑动，心率171次/min；头部MRI+MRA示右侧顶叶、颞叶及枕叶急性脑梗塞，右侧大脑中动脉M1段远端明显狭窄近于闭塞()。予去乙酰毛花苷、艾司洛尔控制心室率，效果不佳，遂收入院。患者既往5年来每日睡眠3h左右(0点至5点失眠)；1年余前离异，有精神创伤；近半个月来再度因家事情绪低落。10余天来左侧头痛，6d前(2020年4月1日)突发口角流涎、言语不利，于当地医院查头部CT示脑梗死，予低分子肝素、血栓通等治疗，症状稍有好转。吸烟20余年(60支/d)；饮白酒20年，约250g/d。父亲、舅舅有脑梗死病史。入院查体：体温：36.0℃，心率：170次/min，呼吸：18次/min，血压：133/97mmHg，体质指数：27.4kg/m。稍嗜睡，对答迟钝。心界左大，心率170次/min，节律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。肺腹查体无异常。四肢肌力肌张力正常(6/6级)，左上肢痛觉减退，双侧病理征未引出。双下肢无水肿。入院完善相关检查：心电图示心房扑动，QTc间期528ms，心率170次/min()；血常规：白细胞计数11.47×10/L，血红蛋白170.0g/L，血小板计数188×10/L；生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)257.9U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)170.4U/L，K4.40mmol/L，肌酐(Cr)89.27μmol/L，尿酸(UA)404.2μmol/L；凝血功能：凝血酶原时间14.4s，活化部分凝血酶原时间26.5s，INR1.34；糖化血红蛋白6.80%。拟诊：心律失常　心房扑动　脑栓塞，考虑心房扑动形成心房内血栓，血栓脱落导致脑栓塞可能，给予艾司洛尔控制心室率、丁苯酞等改善脑循环。住院第2日患者神清，反应稍迟钝，神经系统查体均为阴性，心房扑动转为窦性心律。心电图示V～V导联T波倒置，QTc间期471ms，心率77次/min；TnI0.07ng/ml，BNP1782.59pg/ml；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：2h血糖12.99mmol/L；复查生化：ALT536.2U/L，AST549.0U/L，Cr103.27μmol/L，UA498.9μmol/L；超声心动图示双房增大，左室增大，左室心尖血栓(10mm)，二、三尖瓣中度反流，全心功能减低，射血分数(EF)29%()。复查头部CT示右侧顶颞枕叶急性脑栓塞。超声心动图结果回报后重新审视诊断，患者存在心脏扩大、弥漫性室壁运动异常和左室血栓，左室内血栓脱落导致脑栓塞，并以脑栓塞为主要症状起病，但目前心脏扩大原因不明，考虑应激性心肌病(stresscardiomyopathy，SCM)可能。因右侧脑栓塞面积大，急性期出血转化风险高，未予抗凝。加用氯沙坦、螺内酯改善心室重构，曲美他嗪改善心肌代谢，利尿，保肝，劳拉西泮改善睡眠等治疗。为鉴别急性冠状动脉综合征，遂于第3日行冠状动脉造影，术中示右冠状动脉中段斑块()。复查心电图示V～V导联ST段压低0.05～0.1mV伴T波倒置较前加深，QTc间期506ms，心率61次/min。完善EB病毒、柯萨奇病毒B组、柯萨奇病毒A16型、肠道病毒71型抗体检测均为阴性，不支持心肌炎诊断。患者血常规示血红蛋白160～190g/L，完善骨髓穿刺、骨髓核型分析，基因检测检查未提示真性红细胞增多症易栓证据。完善抗核抗体谱、抗磷脂抗体谱未提示抗磷脂抗体综合征等易栓因素。第5日患者心房颤动、心房扑动交替，心率140～160次/min。第6日复查脑栓塞范围较前缩小，第7日加用低分子肝素抗凝。第8日复查BNP246.07pg/ml，同时复查超声心动图示心尖部血栓消失，心脏结构较前缩小，左心功能改善，EF35%，支持SCM诊断。第13日房颤心律转为窦性心律，后续予胺碘酮、酒石酸美托洛尔维持窦性心律，加用华法林1.5mg/d抗凝。患者间断情绪不稳定，心理科会诊考虑抑郁状态，予氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)联合劳拉西泮、艾司西酞普兰抗焦虑治疗。第20日复查超声心动图示心脏结构和功能恢复正常，EF59%()，4月28日患者出院。患者出院1周后随访，心电图正常，心率61次/min；胸部X线片示心影正常()；超声心动图正常，LVDd5.3cm，EF67%，未见室壁运动异常。出院后21d随访，心电图示正常窦性心律，心率74次/min()。出院1个月左右随访，心电图正常，心率74次/min；超声心动图示双房增大，EF65%()；复查头部MRI示右侧顶颞枕叶亚急性脑梗塞并软化灶()。出院近半年随访，超声心动图正常，LVDd4.6cm，EF67%，未见室壁运动异常，基本恢复至2017年时超声心动图提示的基线状态()。

关键词：Takotsubo心肌病;血栓形成;脑栓塞;心律失常;预后