误诊为病毒性心肌炎的巨细胞性心肌炎一例

来源：中国心血管杂志2020年第10期北京时间：

作者：妥少勇,崔丽,迟红玉,柴苗苗,郭兆增,李阳春,曹月娟

摘要：患者女性，37岁，因反复发作胸闷、憋气2个月入院。患者于2个月前无明显诱因间断出现胸闷、憋气，伴双肩部疼痛，自行予按摩、针灸等处理，症状间断发作，多于活动时出现，后出现夜间不能平卧，于2018年4月就诊于外院，化验：肌钙蛋白T(cTnT)：1.06ng/ml(参考值：<0.014ng/ml)，肌酸激酶(CK)：8238U/L(参考值：26～174U/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：188U/L(参考值：0～24U/L)，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)：7802pg/ml(参考值：<450pg/ml)，考虑为病毒性心肌炎，予对症治疗，症状缓解不明显。于2018年4月11日就诊我院，入院查体：血压80/50mmHg，高枕卧位，呼吸急促，颈静脉怒张，右下肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音；心音低钝，心率93次/min，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，胸导联、肢体导联低电压，T波低平。胸部X线片：右侧大量胸腔积液。超声心动图(UCG)：左室舒张末内径(LVEDD)50mm，右心室内径(RV)35mm，射血分数(LVEF)45%，左室壁运动弥漫性减低，室间隔运动基本丧失，二尖瓣少量反流，三尖瓣中量反流。化验：NT-proBNP：8623pg/ml，高敏肌钙蛋白Ⅰ(hs-TnI)：1.0138ng/ml(参考值<0.002ng/ml)，CK：835U/L、CK-MB：40.9U/L，血常规、凝血常规、肝肾功能、甲功、免疫全项、血气分析未见明显异常。初步诊断：急性心力衰竭病毒性心肌炎？心功能Ⅳ级(Killip分级)右侧胸腔积液。入院后予重组人脑利钠肽、左西孟旦静脉泵入改善心功能，托拉塞米、螺内酯、托伐普坦口服减轻心脏负荷，伊伐布雷定控制心率。但因患者急性心力衰竭合并低血压状态，多种药物应用受到限制，预示预后不良。入院期间经综合治疗患者胸闷憋气症状缓解，最终出院。但2个月后患者因胸闷、憋气症状加重，伴喘息再次入院，入院查体：血压85/40mmHg，口唇紫绀，呼吸急促，颈静脉怒张，双肺下叶呼吸音低，右侧为著，双肺可闻及湿性啰音，心音低钝，心率75次/min，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。化验：NT-proBNP：20485pg/ml，cTnT：0.2900ng/ml，CK：2018U/L，CK-MB：21.3U/L，再次予重组人脑利钠肽、多巴胺等，症状稍有缓解，但入院10h患者突发意识障碍，心电监护示血压及血氧饱和度(SpO)进行性下降，血压40/-mmHg，SpO70%，经抢救，并行气管插管呼吸机辅助通气，PICCO监测血流动力学变化，后患者意识恢复，但大剂量血管活性药物不能维持血流动力学，化验提示肝、肾功能衰竭，遂转入我市第一中心医院行原位心脏移植术。手术顺利。术后予他克莫司、吗替麦考酚酯抗排异治疗。术后3个月复查移植心脏UCG：LVEDD：40mm，RV：17mm，LVEF：60%，二尖瓣少量反流；术后6个月移植心脏UCG：LVEDD：33mm，RV：14mm，LVEF：62%，二尖瓣少量反流。随访1年未出现复发症状，无明显排斥反应，一般情况和生活质量良好。患者自身心脏病理镜下检查提示，左、右心室壁心肌间质内可见淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，灶性聚集，并见大量多核巨细胞，心肌细胞变性，点灶性坏死，局部心肌细胞核肿胀增大，灶性心肌细胞横纹消失。诊断：巨细胞性心肌炎()。

关键词：巨细胞性心肌炎;病毒性心肌炎;急性心力衰竭;心脏移植