替格瑞洛致房室传导阻滞一例并文献复习

来源：中国心血管杂志2019年第12期北京时间：

作者：杨林承,汪羚利,聂丹,汪宇鹏,张永珍,祖凌云,高炜,郭丽君

摘要：患者男性，53岁，因胸痛11h于2017年12月8日入院。患者入院前11h出现剑突下锐痛，约一掌大小，程度较重但尚可忍受，无放射，疼痛持续不缓解，无心悸、咳嗽、咳痰、反酸、烧心等症状。考虑急性冠状动脉综合征。既往高血压、高脂血症病史，否认烟酒史。入院查体：体温：36.2℃，脉搏62次/min，呼吸：16次/min，血压：110/60mmHg。双肺未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。入院后查肌酸激酶(CK)1130U/L(↑)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)139U/L(↑)，肌钙蛋白T(cTnT)1.64ng/ml(↑)，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)172pg/ml，血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、甲状腺功能正常。动态观察心电图V～V导联ST-T演变()，超声心动图提示左室侧后壁、基底段节段性运动异常，左室射血分数(LVEF)55%(2-D)。入院诊断：冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ级。予阿司匹林、氯吡格雷口服双联抗血小板治疗，低分子肝素皮下注射抗凝治疗，辅以雷贝拉唑口服保护胃黏膜；受血压及心率限制，未加用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物及β受体阻滞剂。入院后24h内因患者反复发作心绞痛，行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。冠状动脉造影示前降支(LAD)发出S1后次全闭塞，回旋支(LCX)远段完全闭塞，左室后支(PL)远段狭窄90%，分别于LAD、LCX和PL置入支架3枚、1枚和1枚；LAD支架置入后间隔支丢失()。因考虑患者血栓负荷重，将氯吡格雷75mg/d更换为替格瑞洛90mg每日2次，维持阿司匹林口服及低分子肝素皮下注射治疗。但应用替格瑞洛3h后(PCI术后24h)，患者突发心悸、呼吸困难，伴头晕、间断黑矇，心电监护可见长RR间歇(最长达6.21s)。查体：脉搏58次/min，呼吸18次/min；心音稍弱，心律不齐，其他较入院无明显改变。心电图提示高度房室传导阻滞伴逸搏心律()，复查心肌损伤标志物CK、CK-MB水平与入院时接近，cTnT4.03ng/ml(↑)，因血流动力学不稳定予植入临时起搏器，后患者不适症状消失。复查冠状动脉造影示各支架开放良好，遂停用替格瑞洛，换用氯吡格雷75mg每日2次抗血小板治疗。调整药物1d后，心电监护示自主心律与起搏心律交替，逐步下调临时起搏器起搏频率，5d后关闭临时起搏器，观察心电监护并复查心电图均未见房室传导阻滞，考虑患者房室传导功能恢复，拔除临时起搏器。继续予冠心病二级预防治疗，患者好转后出院。出院后患者于我院心内科介入随访门诊规律就诊，术后1个月时因活动后胸痛再次入院，复查冠状动脉造影示LAD、LCX和PL内支架开放良好，其他病变无进展，丢失间隔支血流未恢复，继续加强药物治疗。后患者未再出现胸痛、心悸、头晕、黑矇等症状，间断复查心电图均未发现房室传导阻滞及缓慢性心律失常。术后12个月时复查心电图仍无房室传导阻滞表现()。

关键词：替格瑞洛;房室传导阻滞