第66例：临床表现胸痛、晕厥

来源：中国心血管杂志2019年第10期北京时间：

作者：张丽华,杨明,杨静,朱燕林,徐瑞燚,方理刚

摘要：患者男性，67岁，因胸痛伴短暂意识丧失1d于2019年4月20日转入我院。2019年4月19日13：00患者步行中突发头晕，伴胸背部疼痛，大汗、呼吸困难，立即下蹲，2～3s后意识丧失，否认口吐白沫、肢体抽搐和二便失禁，自述约20min后醒转。14：00患者再发心前区压榨样疼痛，向胸背部放射，无恶心、呕吐，被紧急送往当地医院收入重症监护室。查体：血压61/37mmHg，心率114次/min，血氧饱和度85%。化验：血常规：白细胞14.8×10/L，中性粒细胞73.6%，血红蛋白149g/L，血小板171×10/L；肝功能：谷丙转氨酶(AST)156U/L，谷草转氨酶(ALT)262U/L，总胆红素(TBil)17μmol/L，乳酸脱氢酶444U/L；肾功能：血肌酐111μmol/L；心肌酶(－)。心电图示V～V导联ST段可疑弓背向上抬高，T波低平。胸部CT平扫示心包内高密度积液，CT值56～65HU，主动脉根部增粗，局部可见新月形略高密度影。腹主动脉超声示腹主动脉夹层(DebakeyⅢ型)。超声心动图示左室肥厚，左室节段性室壁运动异常，主动脉瓣钙化，中量心包积液，左室整体收缩功能减低，左室射血分数(LVEF)38%。考虑主动脉夹层，心原性休克，给予多巴胺(50mg/h)及去甲肾上腺素(3mg/h)静脉泵入，维持血压90～110/70～80mmHg。当地医院建议患者转院治疗，当晚患者即由急救车转送北京。转诊过程中，患者呼吸困难不能平卧，轻度背痛和头晕，间断胸痛，收缩压维持在60～80mmHg。4月20日中午转至北京某医院，查血气分析：pH7.36，二氧化碳分压25mmHg，氧分压89mmHg，乳酸3.8mmol/L；血常规：白细胞20×10/L，中性粒细胞86%，血红蛋白159g/L，血小板141×10/L；便潜血(＋)。肝肾功能：ALT2139U/L，AST1534U/L，TBil29μmol/L，直接胆红素(DBil)8.5μmol/L，血肌酐230μmol/L，尿素氮16.7μmol/L，血钾6.1mmol/L；肌钙蛋白(cTnI)1.2ng/ml，肌酸激酶同工酶(CKMB)40ng/ml，B型利钠肽(BNP)153pg/ml；凝血功能：凝血酶原时间(PT)15.1s，活化部分凝血活酶时间(APTT)33.3s，D-二聚体2094ng/ml(0～243)，纤维蛋白降解产物(FDP)18.5μg/ml；空腹血糖3.3g/L。复查心电图较前无明显变化，急诊床旁超声心动图示LVEF60%，中量心包积液，主动脉瓣轻度反流。主动脉CT血管造影(CTA)未见夹层。2019年4月20日晚就诊我院急诊，入抢救室。患者发病以来，精神、食欲差，近1d尿量约1600ml，入室曾便暗红色稀水样便1次，约100ml。体重近半年下降2kg。既往史：高血压3年，平素规律口服硝苯地平缓释片1片/d，血压维持在130～150/80mmHg。否认糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰竭、慢性肝病等病史。否认手术外伤史。吸烟30年，每日20支左右。无饮酒嗜好。婚育史、家族史无特殊。

关键词：心脏压塞;主动脉;动脉瘤，夹层