直肠癌化疗后并发血管麻痹综合征一例并文献复习

来源：中国心血管杂志2018年第12期北京时间：

作者：竺易君,白元,韩一平

摘要：患者女性，73岁，因化疗后恶心、呕吐、少尿20d，发作性意识丧失5d于2017年3月20日收入心血管内科。2016年10月，患者因粪便隐血阳性，行肠镜活检病理确诊直肠中～低分化腺癌后行直肠癌根治术。术后于2017年2月6日启动XELOX方案化疗(奥沙利铂130mg/m，d1＋卡培他滨850～1250mg/m，每日2次，d1～14，每3周重复1次为1个疗程)。2017年2月27日，患者第2次应用奥沙利铂后出现恶心、呕吐伴尿量进行性减少。3月5日因24h无尿就诊当地社区医院，血液生化提示肾功能受损：肌酐344μmol/L，肾小球滤过率57.4ml/min。当地社区医院治疗无效后于3月8日以急性肾损伤转至我院肾内科。入院时复查肾功能：血肌酐405μmol/L，肾小球滤过率13.2ml/min，尿素氮40.6mmol/L，胱抑素C3.43mg/L。经积极补液(24h补液量为2500ml)、抑酸止吐、改善肾脏微循环、清除氧自由基等治疗7d后，患者肾小球滤过率逐步恢复，肌酐、尿素氮进行性下降，尿量恢复至2600ml/24h。3月15日上午11时患者无诱因突发意识不清，大汗淋漓、呼之不应，血压进行性下降至60/30mmHg，心率120次/min，节律齐，血糖、电解质、心肌损伤标记物及神经系统查体均阴性。立即予以去甲肾上腺素静推，多巴胺持续静脉泵入升压，血压可维持在120/70mmHg左右。2h后患者血压再次下降至49/26mmHg，增加多巴胺剂量。因患者仍多次发生严重低血压，在维持原晶体补液量同时积极输注血浆、白蛋白并联合应用去甲肾上腺素及间羟胺，血压尚可维持在140/70mmHg左右，但波动频繁，多次出现严重的低血压昏迷，遂以顽固性低血压转入心血管内科进一步治疗。既往患者甲状腺功能减退病史5年，长期服用优甲乐50μg/d。出生于原籍，否认血吸虫、疫水、疫区接触史。长期从事文职工作，目前已退休，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒史，否认食物、药物过敏史。否认家族性、遗传性和精神性疾病史。体格检查：体温：36.8℃，脉搏：118次/min，呼吸：20次/min，血压：134/70mmHg(血管活性药物维持下)，SpO：99%。手足皮肤温暖，脉搏搏动有力，双肺叩诊清音，呼吸规整，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率118次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，右下腹可见结肠造瘘口。双下肢肌力3级，神经查体阴性。实验室检查，血常规：白细胞计数4.56×10/L，红细胞计数2.18×10/L，血红蛋白69g/L；肝肾功能：总蛋白57g/L，白蛋白34g/L，谷氨酸转氨酶27U/L，门冬氨酸氨基转氨酶40U/L，尿素氮8.3mmol/L，肌酐81μmol/L，肾小球滤过率63.7ml/min；甲状腺功能：T30.9nmol/L(参考值：1.3～3.1nmol/L)，TSH2.24mIU/L(参考值：0.27～4.2mIU/L)；心肌酶谱、皮质醇、促肾上腺皮质激素、自身免疫指标检查未见异常；超声心动图示心脏各房室大小正常，左室顺应性下降，左室收缩功能正常；床旁心电图示窦性心动过速；床旁胸部X线片、头颅磁共振成像未见异常。治疗措施：患者入心血管内科后给予吸氧、心电监护、监测尿量、监测24h有创动脉血压(ABP，)。经全科疑难病例讨论后诊断为血管麻痹综合征所致顽固性低血压，遂调整治疗方案如下：(1)进一步补液扩容；(2)多药联合升压；(3)改善循环血管张力：给予泼尼松/盐酸异丙嗪等；(4)对症支持治疗。患者血压平稳，最终以小剂量激素及盐酸米多君片维持，23d后病情平稳出院。

关键词：血管麻痹综合征;顽固性低血压;急性肾损伤;直肠肿瘤;抗肿瘤联合化疗方案