第59例：临床表现晕厥、气短、水肿

来源：中国心血管杂志2018年第06期北京时间：

作者：吴炜,方理刚,陈太波

摘要：患者女性，46岁，因突发晕厥9个月，活动后气短伴下肢水肿8个月于2017年7月6日入院。2016年9月29日患者在乘坐公交车时突发意识丧失，无抽搐或口吐白沫，无二便失禁，持续数分钟后意识自行恢复，无肢体运动障碍或感觉异常。被家人紧急送往当地二级医院后，患者反复出现三次意识丧失，发作时心电监护提示宽QRS波群心动过速，予以心外按压及电复律后意识恢复，心电图显示窦性心律合并三分支房室传导阻滞()，遂转运至当地三级医院。住院期间患者再次出现晕厥，心电监护提示Ⅲ度房室传导阻滞，置入临时起搏器。超声心动图示右心增大，右室游离壁运动幅度减低，三尖瓣中度关闭不全，二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，少量心包积液，左室舒张末内径48mm，右室前后径22mm，右房内径45mm，左室射血分数(LVEF)62%，少量心包积液。诊断为致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenicrightventricularcardiomyopathy，ARVC)，于2016年10月5日行双腔埋藏式心律转复除颤器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)植入术。术后1周患者逐渐出现活动后胸闷气短，伴尿量减少和双下肢水肿，症状进行性加重至无法下床活动，伴不能平卧。2016年10月30日再次就诊于该三级医院，查血常规正常，谷丙转氨酶195U/L(7～40U/L)，谷草转氨酶134U/L(13～35U/L)，血肌酐78μmol/L(41～73μmol/L)；心肌酶谱：肌酸激酶857U/L(40～200U/L)，肌酸激酶同工酶45U/L(0～24U/L)，肌钙蛋白I3.18μg/ml(0～0.04μg/ml)。胸腹部CT示两侧大量胸腔积液及邻近肺组织膨胀不良，心脏起搏器植入术后，少量心包积液，左心室增大，腹腔积液及腹腔内大量渗出；胸腹壁皮下水肿。超声心动图示右心扩大，左室壁运动异常，LVEF下降至39%。ICD程控结果显示起搏多为心房感知，心室起搏(具体不详)。为降低心室起搏比例，起搏器工作模式为DDD程控为VVI单腔起搏模式，但效果不佳，遂恢复DDD模式。诊断患者急性心肌炎，给予限制入量、利尿、加用美托洛尔25mg，2次/d，螺内酯片20mg，2次/d，伊伐布雷定5mg，2次/d治疗后略好转。此后，患者分别于2016年11月1日、2016年11月2日及2017年1月1日出现心悸后ICD放电，程控结果显示3次均为室性心动过速，频率165次/min，ICD放电治疗成功()。近半年来患者日常活动明显受限，在步行20～30m后出现气短，双下肢仍有轻度水肿，为进一步诊治收入我院。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病。家族史：爷爷的妹妹40岁时猝死，一姐姐有阵发心悸。入院查体：脉搏60次/min，血压90/60mmHg，血氧饱和度95%，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征(＋)，心音低钝，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度可凹性水肿。

关键词：心肌疾病;右室起搏;心力衰竭