第55例：临床表现发热、乏力、胸闷、憋气

来源：中国心血管杂志2017年第10期北京时间：

作者：徐瑞燚,方理刚

摘要：患者，男性，43岁，因间断发热9个月，乏力6个月，胸闷、憋气1个月，加重9d于2016年6月30日入院。患者2015年10月下旬无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴盗汗、双侧球结膜充血，无寒战、咳嗽、咳痰等，当地诊为肺炎，予消炎药静点后体温高峰降至37.5℃。2015年12月24日就诊山东某医院，查血常规：白细胞8.97×10/L，血红蛋白110g/L；血沉111mm/第1h；EB病毒(EBV)-DNA4.46×10拷贝/ml；胸腹盆腔CT：双肺纤维灶，双肺支气管扩张，纵隔、腹膜后淋巴结肿大，心包增厚，脾大；骨髓涂片：组织细胞较易见，少数分化较差，偶见噬血细胞；活检考虑符合反应性改变。考虑EB病毒感染，予阿昔洛韦等治疗，1周后复查EBV-DNA(－)，之后患者体温逐渐降至正常范围，活动耐量基本如常。2016年1月患者逐渐出现双下肢乏力，跑步后明显，伴肌痛，休息后缓解，无明显发热等。2016年4月初患者出现腹泻，每日1～2次糊状便，伴腹部隐痛，当地查便潜血(＋)；结肠镜(－)(无报告单)；EBV-DNA(－)；血清免疫固定电泳：λ泳道可见异常单克隆条带。考虑胃肠功能紊乱，未予特殊治疗。2016年6月初患者劳累或跑200m左右出现胸闷、憋气，休息后缓解，未在意。2016年6月22日患者无明显诱因出现怕冷，伴出汗，爬4层楼出现明显胸闷、憋气，伴咳嗽、咯黄痰，休息后无缓解，并出现尿量减少，800～1000ml/d，夜间可平卧，无发热、双下肢水肿等。就诊当地医院查超声心动图：左心增大[舒张末径(LVED)60mm]、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少量反流、肺动脉收缩压43mmHg，诊断心功能不全，对症处理后症状缓解不明显，逐渐出现咯粉红色泡沫痰。2016年6月30日就诊我院急诊，查N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)3635pg/ml，肌钙蛋白I1.978μg/L；血气分析：pH7.5，二氧化碳分压28.3mmHg，氧分压68.0mmHg，碳酸氢根22.3mmol/L，乳酸1.3mmol/L；心电图：窦性心律，肢导联低电压。超声心动图：心肌病变，LVED67mm，左室室壁运动普遍减低，左室后壁及侧壁中部无运动，重度二、三尖瓣关闭不全，左室收缩功能减低，双平面法左室射血分数(LVEF)32%，肺动脉收缩压54mmHg。予强心、利尿等对症治疗后患者胸闷、憋气无缓解，期间发作阵发性心房颤动，为进一步治疗收入急诊重症监护室。患者起病以来，体重减轻约15kg。病程中否认光过敏、口眼干、口腔溃疡、关节痛、雷诺氏现象等。既往史：初中时曾患黄疸型肝炎，后治愈，否认乙肝病史。吸烟20余年，平均每日30支；饮白酒7～8年，平均每日半斤(合乙醇100g)；已戒烟酒9个月。婚育、家族史无特殊。入室查体：体温36.8℃，血压90/60mmHg(应用米力农)，心率120次/min，氧饱和度95%(鼻导管吸氧2L/min)，呼吸35次/min，双上肺可闻及湿啰音，双下肺呼吸音低，心界左下大，心律齐，二尖瓣区可闻及Ⅳ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

关键词：心力衰竭;心肌梗死;多动脉炎，结节性