第47例：临床表现血压升高、视力下降

来源：中国心血管杂志2016年第06期北京时间：

作者：王辉,马改改,方理刚

摘要：患者，男性，34岁，因发现血压升高6年，视力下降2个月于2016年3月入我院。2010年患者单位体检发现血压升高，当时测血压为180/140mmHg，无不适主诉，未诊治。6年来患者偶感头痛，为枕部胀痛，晨起为著，下午可自行缓解，与活动无明显关系，间断监测血压，波动在160～180/130～140mmHg。2016年1月4日患者晨起后突然出现视力下降，视物模糊，右眼为著，无视野缺损，遂至当地医院就诊，查血生化：尿酸245μmol/L，肌酐115μmol/L，钾4.21mmol/L，总胆固醇5.61mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.62mmol/L；尿常规示尿蛋白(＋)，尿微量白蛋白/尿肌酐比(ACR)：603.7(<20mg/g)；动态血压监测(未服用降压药物)：全天收缩压波动在140～189mmHg，舒张压波动在91～137mmHg，心率波动在68～102次/min，其中日间平均血压168/121mmHg，平均心率85次/min，夜间平均血压153/107mmHg，平均心率78次/min。超声心动图示左心室射血分数58%，左心室壁增厚(室间隔13mm，左心室后壁12mm)，左心室舒张功能减低。周围血管超声示右侧颈动脉远段内中膜局限性增厚，左侧颈动脉斑块(单发)，右锁骨下动脉斑块，双肾动脉血流频谱呈低阻型。腹部CT示肝囊肿，肾上腺增强CT未见明显异常。眼科考虑双眼视网膜动脉硬化Ⅱ期。当地医院考虑肾性高血压可能性大，住院期间予螺内酯20mg1日2次，哌唑嗪1mg1日3次，硝苯地平控释片30mg1日2次口服降压治疗，血压控制在160～180/100～110mmHg。出院后患者不规律服用降压药，血压控制不详，3d前患者至我院门诊，测血压210/150mmHg，当时患者无头晕、头痛、胸闷等其他不适，暂予硝苯地平控释片30mg1次/12小时口服降压治疗，现为进一步诊治收住入院。病程中偶有面色潮红，否认阵发性心悸、大汗，否认头晕、胸闷、胸痛、呼吸困难、肢体活动不利，否认腹泻、手抖、易怒、多饮多食、消瘦，否认四肢乏力、麻木，否认尿中泡沫增多、双下肢水肿，否认夜间打鼾等。既往史：2002年之前规律体检血压正常。个人史：18～19岁(约2000年)开始吸烟，约1支/2～3d，2004年开始至今，约7～8支/d；饮酒近20年，1～2次/月，每次约半斤白酒。家族史：舅舅40岁左右时出现高血压，体型肥胖，同时合并糖尿病；姥姥60岁时因心脏大、心力衰竭去世；姥爷80岁时出现高血压，因脑出血去世。入院查体：体质指数：23.45kg/m，四肢血压基本对称，左上肢169/118mmHg，右上肢175/127mmHg，左下肢215/133mmHg，右下肢208/143mmHg，估算肾小球滤过率(eGFR)71.2ml·min·1.73m(CKD-EPI)，视力粗测基本正常，甲状腺不肿，心界不大，心律齐，心率约84次/min，各瓣膜区未闻及心杂音；双桡动脉、足背动脉对称，双侧颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、肾动脉、髂动脉等区域未闻及明确血管杂音，双下肢不肿。

关键词：肾动脉狭窄;高血压;动脉粥样硬化