急诊床旁临时起搏器植入误伤锁骨下动脉成功处置一例

来源：中国心血管杂志2016年第04期北京时间：

作者：石磊,白宏,潘小平,索郢

摘要：患者男性，60岁，因突发持续胸痛1h余于2015年4月22日急诊入院。患者入院前1h余在家中突然出现胸痛症状，呈压榨样疼痛，位于胸骨后，约手掌大小，伴上腹部放射痛，恶心、呕吐1次，无晕厥发作，持续1h余不缓解。来我院急诊就诊，查心电图示窦性心律、急性下壁、后壁、右心室心肌梗死，遂由急诊转入心内科。入科查体：血压85/55mmHg，心率72次/min，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及明显杂音。既往无高血压、糖尿病病史。立即予阿司匹林及氯吡格雷各300mg顿服，同时快速补液、多巴胺静脉泵入提升血压。考虑患者发病3h内，有静脉溶栓适应证、无禁忌证，立即予溶栓剂尿激酶原20mg静推3min，随后30mg溶于90ml盐水中于30min内静脉输入。但溶栓过程中患者心电监护示出现Ⅲ度房室传导阻滞，心室率35次/min，同时血压下降达70/40mmHg，立即给予阿托品0.5mg静脉推注，上调多巴胺泵入速度，快速补液升压治疗，但心律未恢复为窦性1∶1下传，决定行紧急床旁临时起搏器植入术。在静脉溶栓同时选择穿刺右锁骨下静脉为手术入路，穿刺成功后可见暗红色血液呈点滴状流出，遂送入6F动脉鞘管，但冲洗鞘管时发现血液流出压力较高，疑似误穿右锁骨下动脉，遂急将患者转运至导管室，沿6F动脉鞘管行造影检查证实误穿入右锁骨下动脉()。保留动脉鞘管于右锁骨下动脉，穿刺右股静脉置入临时起搏器，起搏心律调整为80次/min，再穿刺左股动脉行冠状动脉造影示右冠状动脉远端100%闭塞，前向血流TIMI0级()。立即对右冠状动脉行急诊介入治疗，开通梗死相关动脉后植入乐普3.0mm×12.0mm支架1枚，术后前向血流恢复TIMI3级()。术中肝素用量8000U。因患者已使用了静脉溶栓药物及大剂量抗凝、抗血小板药物，决定暂时保留左股动脉鞘管，根据右锁骨下动脉造影结果，急购8.0mm×40.0mm外周动脉覆膜支架1枚，必要时行覆膜支架植入，患者暂回CCU观察治疗。入院第二日覆膜支架到位，患者再入导管室，决定先使用AbbottStarCloseTMSE血管闭合器对右锁骨下动脉进行封堵治疗，如封堵失败再紧急植入覆膜支架。但封堵过程顺利，术后经预留左股动脉鞘送入造影导管于右锁骨下动脉开口造影证实封堵效果良好，无造影剂渗漏于血管外()。沙袋加压6h，继续常规抗血小板、抗凝治疗。患者于12日后好转出院，出院后1周随访患者病情恢复良好，无右锁骨下动脉出血征象。

关键词：心脏起搏器，人工;锁骨下动脉;处置