第46例：临床表现急性心肌梗死后反复意识丧失

来源：中国心血管杂志2016年第04期北京时间：

作者：郭潇潇,方理刚

摘要：患者，男性，56岁，因间断胸痛3年，再发6h于2015年4月24日入院。患者自2012年起间断出现胸骨后压迫样痛，向左肩背部放射，多于剧烈活动或情绪激动时出现，持续10～20min，休息或服用速效救心丸后可缓解，未予诊治。2015年4月24日下午3点饮酒后出现前述类似胸痛，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物1次，1h后再次加重。晚7点就诊我院急诊，心电图示Ⅰ、aVR、aVL导联ST段抬高0.1～0.3mV，V～V导联ST段抬高0.2～0.4mV；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.4mV。考虑急性ST段抬高型心肌梗死，收入CCU病房。既往否认高血压、糖尿病、血脂异常。吸烟20年，20支/d；不嗜酒。否认毒物药物滥用史，否认心血管病家族史。入院查体：血压110/80mmHg，心率89次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加心音，左下肺可闻及少量细湿啰音，双下肢不肿。血肌酸激酶(creatinekinase，CK)242U/L，肌钙蛋白I(cardiactroponinI，cTnI)0.489μg/L。于当晚8点行急诊冠状动脉造影，术中见冠状动脉为右优势型，左主干及三支病变；左主干近段可见血栓影，自近段100%闭塞，TIMI血流0级；左主干血流开通后见前降支相对细小，近段至远段弥漫斑块，弥漫狭窄50%，TIMI血流Ⅲ级；对角支未见狭窄，TIMI血流Ⅲ级；左旋支相对细小，弥漫斑块，远段弥漫狭窄约50%，TIMI血流Ⅲ级；右冠状动脉近中段及远段散在斑块，TIMI血流Ⅲ级，可见远段血管向左冠逆灌注血流；后降支散在斑块，开口局限性狭窄最重70%，TIMI血流Ⅲ级；左室后支散在斑块，TIMI血流Ⅲ级，于左主干置入药物洗脱支架1枚。术后患者胸痛症状明显缓解，但当日晚间出现憋气，不能平卧，并咯少量鲜血痰。监测心肌酶于症状发作后12h达峰：CK12032U/L，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)>1200μg/L，cTnI390.259μg/L；B型脑钠肽(brainnatriureticpeptide，BNP)653pg/ml；心电图示原ST段抬高导联ST段明显回落；超声心动图提示室间隔中下段、左心室前壁及心尖部无运动，左心室射血分数(双平面法)35%。左心房增大，轻度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全。床旁胸部X线片示双肺门影明显增大，两肺蝶形片状渗出影；予控制入量并加强利尿后症状逐渐缓解；同时予低分子肝素皮下注射5d，拜阿司匹林100mg/d、波立维75mg/d，阿托伐他汀40mg/d、硝酸异山梨酯20mg，1天2次、培哚普利2mg/d、螺内酯20mg/d，患者不适症状逐渐消失，可床旁活动。

关键词：意识丧失;心绞痛，变异型;冠状动脉痉挛