卵圆孔未闭导致反复脑梗死一例

来源：中国心血管杂志2015年第10期北京时间：

作者：马为,丁文惠,杨颖,张宝娓,丁燕生,霍勇

摘要：患者女性，52岁，主因间断头晕5个月，阵发性肢体活动障碍1个月于2014年6月23日入院。患者5个月前无明显诱因突发头晕、头痛、恶心伴乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，共6～7次。于外院行头颅MRI示右侧小脑半球梗死。次日就诊于另一家医院，行头颅MRI示右侧小脑半球梗死，范围较前增大，予甘露醇脱水，阿司匹林及降脂治疗(具体不详)3周后好转。1个月前，患者突发右上肢肘关节及肩关节屈曲于前胸，不能自由活动，伴言语不能，20min后右上肢可自由活动，但仍不能言语。就诊于外院，测血压160/80mmHg，头颅MRI示左侧大脑半球皮层梗死，查血常规、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、C反应蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体、甲状腺功能等均未见异常，抗核抗体弱阳性，抗SSA抗体阳性，余抗核抗体谱均阴性，脑血管造影未见异常，考虑不除外低血糖神经系统反应。进一步行胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸抗体、酪氨酸抗体检查均阴性，予甘露醇脱水，阿司匹林及降脂治疗后症状好转。现遗留记忆力轻度减退、易怒，不时仍有头晕、头痛等症状发作，无发热、皮疹、光过敏，无口干、眼干、关节痛等症状。患者既往爬山时，爬山前使用便携式血氧饱和度监测仪自行监测血氧饱和度96%，爬山后最低可降至89%，为进一步诊治入院。既往高血压病史5年，血压最高180/100mmHg，服中药控制不详，出现脑梗死后停用，监测血压130～150/80～90mmHg。无烟酒嗜好。未服用避孕药物。G3P1，一女体健，无自然流产史，已绝经。一姐患系统性红斑狼疮。否认家族脑血管疾病史。入院查体：双上肢血压130/80mmHg，心率70次/min，体质指数27kg/m。颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及附加心音及杂音。腹软，无压痛。肝、脾肋下未及。双下肢不肿。神经系统查体：双侧额纹等深，右侧鼻唇沟略浅，伸舌右偏，余无明显异常。入院后，实验室检查：(1)血、尿、便常规未见异常；(2)肝肾功能、电解质正常，肌酸激酶正常，总胆固醇3.37mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.79mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.14mmol/L，总胆固醇1.08mmol/L；(3)同型半胱氨酸10.84μmol/L；(4)D-二聚体正常，蛋白C活性123.00%(76%～158%)，蛋白S活性62.90%(49%～125%)；(5)血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素、类风湿因子、补体C3、C4均正常，抗核抗体1∶100，抗心磷脂抗体阴性，狼疮抗凝物(LA-DRVVT)0.94(0.8～1.2)，狼疮抗凝物(LA-SCT)1.23(0.84～1.16)。其他检查：(1)脑血管彩超显示双侧颈动脉、锁骨下动脉及椎动脉未见异常；经颅多普勒、脑电图均未见异常；(2)双下肢深静脉彩超未见血栓形成；(3)经胸超声心动图显示轻度二、三尖瓣关闭不全，左心室射血分数正常；(4)Holter未见心房颤动；(5)卧位氧饱和度94%，立位氧饱和度96%；(6)延时葡萄糖耐糖试验结果未见明显异常；(7)TCD发泡试验为阳性；(8)经食道超声心动图检查及右心声学造影提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流，扫查所及主动脉未见斑块，主动脉瓣无冠瓣可疑赘生物。本患者为中年女性，有高血压病史，反复发生脑梗死，首先考虑急性脑血管病，但无脑血管病变证据。综合临床表现、曾经和本次入院进一步辅助检查分析如下：(1)低血糖症：患者无导致低血糖的原发病，发作并非经典的Whipple三联征，外院进行了自身免疫性因素导致低血糖的筛查，无阳性发现，可除外；(2)抗磷脂抗体综合征：包括原发性和继发性。本患者为女性，有系统性红斑狼疮家族史，抗核抗体1∶100，抗SSA抗体阳性，虽然无明显系统受累表现，不能除外干燥综合征。另外患者反复发生脑梗死、LA-SCT升高，不能除外抗磷脂抗体综合征。但抗磷脂抗体综合征需要3个月内复查抗磷脂抗体阳性才可确诊。(3)脑栓塞：患者起病急骤，既有前循环受累()，又有后循环受累()，临床症状改善迅速，超声及脑血管造影均未发现脑血管异常，符合脑栓塞表现。TCD发泡试验阳性，提示存在心内或心外右向左分流。经食道超声心动图检查及右心声学造影提示存在卵圆孔未闭，且有右向左分流(在左心房可见造影剂显影)()，扫查所及主动脉未见斑块。但食道超声同时发现主动脉瓣无冠瓣可疑赘生物()。因此经食道超声心动图发现了两个可能导致栓塞的因素：卵圆孔未闭和可疑瓣膜赘生物。但患者无全身感染表现，白细胞、血沉及C反应蛋白均未升高，血培养阴性，不存在感染性赘生物。是否有无菌性赘生物的可能？无菌性赘生物形成的原因包括自身免疫病、抗磷脂抗体综合征及肿瘤等，患者狼疮抗凝物升高，不能完全除外存在无菌性赘生物。进一步行心脏CT及MRI检查，未见瓣膜赘生物，患者后又于两家心血管专科医院复查食道超声均未提示主动脉瓣存在赘生物，考虑为无冠瓣增厚。最终诊断为卵圆孔未闭导致的反常栓塞。经与患者充分沟通病情，进行卵圆孔未闭封堵术()。术后患者服用拜阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，立普妥10mg/d，随访半年未再发作脑栓塞。且复查狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、β-GPI均阴性，不支持抗磷脂抗体综合征的诊断。同时患者既往存在的平卧位低氧消失，劳力性低氧症状也消失。

关键词：脑梗死;卵圆孔，未闭;栓塞，反常