经桡动脉冠状动脉介入治疗并发支架脱载和骨筋膜室综合征一例

来源：中国心血管杂志2015年第08期北京时间：

作者：江明宏,高建良,吕振木,黄雄,曹雪滨

摘要：患者男性，49岁，主因间断性胸痛4d于2015年2月8日入院。患者于4d前休息时突然出现胸痛，为心前区闷痛，约巴掌大小，向双上肢放射，自行含服复方丹参滴丸10粒，持续8～10min后缓解。次日晨起6∶00～7∶00无明显诱因患者上述症状再次发作，含服复方丹参滴丸10粒，持续8～10min后缓解，当地医院查心电图大致正常，但此后上述症状仍间断发作，每天发作1～3次，每次持续8～10min后缓解。既往高血压病史10年余，血压最高180/110mmHg，自诉血压控制欠佳。吸烟史20年余，40支/d，否认家族史。入院查体：血压185/134mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。复查心电图大致正常。急查肌钙蛋白1.01ng/ml(0～0.04)，肌酸激酶同工酶16.2ng/ml(0.6～6.3)；血钾3.36mmol/L(3.5～5.3)。入院诊断：(1)冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死窦性心律心界正常心功能Ⅰ级(Killip分级)；(2)高血压3级(极高危)；(3)电解质紊乱低钾血症。给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，硫酸氯吡格雷300mg口服，盐酸替罗非班氯化钠注射液以负荷量25μg/kg静脉注射，维持量0.1μg·kg·min持续泵入，硝酸甘油注射液30μg·kg·min，仍出现胸痛症状，根据2011年欧洲心脏病学会指南，考虑急性非ST段抬高型心肌梗死(高危)，符合行急诊冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗的适应证。次日经右前臂桡动脉入路，冠状动脉造影示：左主干无明显狭窄，前降支弥漫粥样斑块伴迂曲，中段狭窄80%，远端散在斑块，血流TIMI3级；回旋支近段迂曲伴散在斑块，弥漫性狭窄，最重99%；右冠状动脉近中段弥漫斑块，中段狭窄70%，血流TIMI3级()。考虑回旋支闭塞病变为本次急性心肌梗死罪犯血管，决定处理回旋支病变。采用6FEBU3.5指引导管衔接左冠状动脉，引入RUNTHROUGH导丝顺利至回旋支远端，沿导丝顺利送入2.0mm×2.0mm球囊以12atm预扩张回旋支病变处()，扩后冠状动脉内注射硝酸甘油200μg，造影示回旋支前向血流恢复，病变处残余狭窄40%，但在引入2.5mm×24.0mmEXCEL西罗莫司洗脱支架时，因回旋支近端迂曲，反复试了3次，支架仍不能通过回旋支近端，后退支架时发现脱落()，把支架引入导管内，至桡动脉处，于透视下先后引入1.0mm×12.0mm、1.2mm×15.0mm球囊通过支架，低压扩张，支架未能撤出()，引入Φ15cm×125cm网蓝导丝(北京华医圣杰科技有限公司)，支架脱入尺动脉()，穿刺尺动脉()，置入6F桡动脉鞘管，引入圈套器将架套套住撤出体外，造影示桡动脉、尺动脉显影正常()。撤出尺动脉鞘管，加压止血器止住尺动脉穿刺处，固定，留置桡动脉鞘管，包扎，右上肢制动，返回CCU病房。术后复查心电图示窦性心律，大致正常心电图，返回病房半小时后，患者突感右侧前臂肿胀伴疼痛，出汗，张力高，右手掌侧感觉麻木，手指背伸活动受限，考虑右前臂骨筋膜室综合征，1h内行急诊切开减张术，切开筋膜层，可见淤血涌出，前臂张力明显减低，远近端彻底松懈筋膜层，右前臂肌肉颜色大致正常，并于右前臂远端行S型切口，依次切开，保护神经血管，完整切开筋膜层，右前臂及腕部张力明显减低，松止血带，右前臂血运恢复，指端颜色红润，切口缓慢渗血，结扎明显出血点，油纱覆盖创面，无菌辅料、面垫包扎伤口，术后观察患者血运及感觉情况，间隔7d后行右前臂清创缝合术，14d后拆线，未诉明显不适。随访3个月，患者右侧前臂伤口愈合良好，功能正常，心功能正常，左心室射血分数68%。

关键词：血管成形术，经腔，经皮冠状动脉;桡动脉;尺动脉;骨筋膜室综合征;支架脱载