急性心肌梗死合并心原性休克、脑卒中继发中枢性尿崩症一例

来源：中国心血管杂志2015年第04期北京时间：

作者：许晶晶,贾新未,张芳

摘要：患者男性，70岁，因发作性胸闷9年，加重伴呼吸困难4h入院。患者9年前活动后出现胸闷，位于胸骨后，口服硝酸酯类药物或休息3～5min可缓解。患者6年前因心绞痛症状反复发作曾于我院行冠状动脉造影提示左主干正常，左前降支闭塞病变，左回旋支、右冠状动脉弥漫性狭窄，最窄处狭窄90%。于右冠状动脉置入西罗莫司药物洗脱支架2.75mm×24.00mm和3.00mm×24.00mm共2枚。术后规律服用阿司匹林，偶有胸闷、气短症状。入院前4h患者无明显诱因出现胸闷、气短、呼吸困难，伴恶心，呕吐1次，为胃内容物，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，就诊我院。无高血压、糖尿病、肝炎、结核等家族史。吸烟史30余年，20支/d，已戒烟9年。入院查体：心率：120次/min，血压63/41mmHg，意识模糊，口唇紫绀，肢端冰冷，脉搏细数，呼吸急促，可见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。双肺呼吸音粗，双肺满布湿啰音。心界不大，心音低钝、律齐，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音，神经系统查体未见明显异常。入院心电图：窦性心动过速109次/min，Ⅰ、aVL导联ST段明显压低，约0.1mV，V3～6导联T波倒置；血常规：白细胞计数7.80×10/L，中性粒细胞：95.8%；心肌标志物：肌酸激酶同工酶(CK-MB)：10.4ng/ml(0～4.3ng/ml)，肌红蛋白(Myo)>500ng/ml(0～107ng/ml)，肌钙蛋白I(cTnI)：0.62ng/ml(<0.4ng/ml)；生化检查：CK-MB124.00U/L(0～25U/L)，肌酸激酶(CK)777.80U/L(24～195U/L)，电解质：K2.69mmol/L(3.60～5.00mmol/L)，Na143.58mmol/L(137.00～145.00mmol/L)，Cl108.48mmol/L(98.00～107.00mmol/L)；B型钠尿肽(BNP)：1350pg/ml(0～100pg/ml)；空腹血糖：6.08mmol/L；肝、肾功能正常。胸部X线片显示两下肺渗出性病变，不除外心力衰竭肺水肿；主动脉硬化。超声心动提示室间隔运动幅度减低，左心室射血分数54%，左心室舒张末期内径4.8cm，左心房内径3.5cm，未见心包积液。因患者白细胞计数及中性粒细胞均偏高，且存在咳嗽、咳痰病史提示肺部感染，但查降钙素及痰培养均正常，可除外感染性休克。结合患者病史、临床表现、心电图及心脏标志物结果，考虑诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死合并心原性休克。入院诊断：(1)冠状动脉性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死Killip4级、急性心力衰竭、心原性休克、冠状动脉支架置入术后、心律失常、窦性心动过速；(2)肺部感染？入院后立即给予患者多巴胺静点(500ml生理盐水＋160mg多巴胺，7μg·min·kg根据血压调节)，血压曾升高至110/41mmHg，但难以维持，反复降至70/40mmHg，并伴有意识不清、呼之不应，遂给予去甲肾上腺素(0.255μg·min·kg)联合多巴胺(5μg·min·kg)，血压维持在90/60mmHg；给予阿司匹林、波立维各300mg负荷量，同时行抗凝、抗感染、扩容、平喘、纠正低氧血症等治疗；患者10h入液量约3800ml，尿量约2000ml。入院第2天患者出现不完全性运动性失语、伸舌右偏、烦渴，尿量增多，最高达5430ml，神经系统查体：双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射存在。右侧上、下肢无自主运动，肌张力低，右侧Babinski征(＋)，左侧肢体肌力正常，余颅神经查体不合作。急查头颅CT提示右侧小脑半球、左侧枕、顶叶缺血性脑梗死；考虑急性脑梗死。尿常规：尿比重1.005(1.005～1.030)；尿渗透压：590mOsm/kg·HO(600～1000mOsm/kg·HO)。患者出现大面积脑梗死、尿量增多，同时合并烦渴、多饮等临床表现，结合检查结果考虑尿崩症诊断，但因患者一般情况差，未行禁水试验；试验应用垂体后叶素(40ml生理盐水＋48IU垂体后叶素，2ml/h泵入)，患者尿量明显减少(3346ml/24h)，应用1d后停药，因患者尿量再次增多，每小时尿量大于300ml，故继续应用垂体后叶素，患者尿量又见减少，多次复查尿比重均正常(1.010～1.030)，共应用垂体后叶素治疗22d，血压在110/60mmHg左右，后改为双氢克尿噻口服，患者家属拒绝行冠状动脉造影检查，了解患者心脏血管情况，患者血压及尿量稳定后出院，遗留右侧上、下肢活动障碍，定期康复活动。

关键词：急性心肌梗死;休克，心原性;脑梗死;尿崩症