左主干急性闭塞急诊介入治疗2例

来源：中国心血管杂志2015年第02期北京时间：

作者：江明宏,罗军,汪明慧,黄雄,张刚,曹雪滨

摘要：病例1：患者男性，62岁，因持续性胸痛2h，伴晕厥1次于2011年3月26日入院。患者于2011年3月26日9∶00活动中突然出现胸痛，位于心前区，呈压榨性，巴掌大小，无放射，伴全身大汗，自觉头晕及全身乏力，无恶心、呕吐及腹痛，伴一过性晕厥，无大小便失禁。醒后发觉右侧面部皮肤损伤，仍有胸部疼痛，全身大汗，送入我院急诊。查心电图提示窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死。监测中患者突然出现意识丧失，四肢抽搐，心电图示心室颤动，给予200J非同步电除颤1次转复为窦性心律，血压70/40mmHg，静脉给予多巴胺、胺碘酮、吗啡后患者疼痛缓解，血压100/50mmHg。给予阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片嚼服。查体：血压：105/73mmHg，神清，四肢湿冷，右侧面颊部可见皮肤破损、出血。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率106次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。既往高血压病史3年，血压最高160/80mmHg；吸烟史30年，30支/d；有少量饮酒史。辅助检查：心电图提示急性广泛前壁心肌梗死；心肌酶谱测定：门冬氨酸氨基转移酶97U/L，乳酸脱氢酶281U/L，磷酸肌酸激酶801U/L，肌酸激酶同工酶145U/L。入院诊断：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心律失常、心室颤动、心功能Ⅰ级(Killip分级)。入院即刻行急诊冠状动脉造影示右冠状动脉走形自然，中段斑块形成，血流TIMI3级。左主干闭塞伴血栓影，前降支中段100%闭塞，血流TIMI0级；回旋支远段100%闭塞，血流TIMI0级()；经导管反复抽吸左主干血栓，并于左主干-前降支近段病变置入4.0mm×18.0mmFirebird-2雷帕霉素洗脱支架，回旋支开口无受累，回旋支细小，未见明显狭窄及斑块，血流TIMI3级()，术中患者再次出现心室颤动，给予200J非同步电除颤1次后恢复为窦性心律，血压持续下降，给予盐酸多巴胺、间羟胺及去甲肾上腺素持续静点后血压维持在100/70mmHg左右；术后第2天患者出现急性左心衰竭，经治疗后得到纠正。术后第3天患者停用升压药物；住院20d出院。间隔30d后患者再次出现胸痛，伴后背部轻微闷痛感，伴大汗、心悸、乏力，症状持续10余分钟后自行缓解，此后共发作3次，性质、持续时间及缓解方式同前，再次到院复查冠状动脉造影示左主干无明显狭窄，左主干-前降支原支架通畅，未见内膜增生及再狭窄，前降支中段散在斑块，远段自第三对角支以远可见弥漫性斑块伴局限性狭窄，狭窄最重约80%，血流TIMI3级()。血管内超声检查见管腔弥漫性严重狭窄，软斑块，前降支远段管腔面积2.7mm，管腔最大直径2.0mm、最小直径1.7mm；血管横截面积7.2mm，最大直径3.3mm、最小直径2.8mm，斑块负荷63.1%，左主干-前降支支架无内膜增生，无狭窄及贴壁不良。在前降支近中段至前降支远段串联置入3.0mm×23.0mmFirebird-2和3.5mm×36.0mmFirebird-2西罗莫司药物支架()，再次行血管内超声检查可见支架贴壁良好。术后第7天行动态心电图及运动平板试验未见异常。术后2年随访患者未诉不适。

关键词：冠状动脉闭塞;左主干病变;血管成形术，经腔，经皮冠状动脉