山东大学学报·医学版杂志投稿格式参考范文：山东省38所三甲医院乳腺多学科诊疗现状

　　引言

　　根据世界卫生组织国际癌症研究机构 2024 年发布的最新癌症数据统计，乳腺癌位于全球新发癌症发病率第二位，新发病例占所有癌症病例的 11.6%，死亡病例占总死亡人数 6.9%，严重影响了女性健康。规范化诊疗可以提高早期乳腺癌患者治愈率，延长晚期乳腺癌患者生存率。多学科诊疗(multidisciplinary treatment，MDT)模式是现在国际医疗领域广为推崇的先进诊疗模式。其针对某一种疾病，由多学科资深专家共同讨论，制定符合患者个性化需求的最优、最合理的诊疗方案，继而由相关学科或多学科联合执行该治疗方案。近年来，国内各肿瘤专业的 MDT 受到重视，山东省医学会自 2020 年相继成立了包括乳腺多学科联合委员会在内的多个多学科组织，积极推动 MDT 的规范化推广。

　　根据 2023 年公立医院等级评审结果，山东省内共 107 所三甲医院，但既往缺乏关于乳腺 MDT 开展现状的研究。为客观了解山东省三级甲等医院乳腺 MDT 的开展情况，有针对性地推动 MDT 的规范化开展，服务于临床及患者，并最终指导撰写相关的专家共识，省内首次进行乳腺 MDT 开展现状的调查研究。

　　1资料与方法

　　1.1资料

　　随机抽样 38 所三甲医院及 132 位医生进行调查。本次调查共发放问卷 132 份，收回 111 份，经核实及数据校正后，有效问卷 110 份，有效回收率为 83.3%。

　　1.2方法

　　1.2.1MDT 分类

　　根据 MDT 的开展模式可分为院内、院际、门诊等方式。院内 MDT 指患者住院期间院内进行 MDT，也是目前 MDT 模式中最方便、最常见的;院际 MDT 指与上下级医院之间进行 MDT，可以由上级医院向基层医院制定更先进规范的治疗策略;门诊 MDT 是无需患者住院，在门诊治疗阶段即开展 MDT。

　　1.2.2调查方法

　　山东省医学会乳腺疾病多学科联合委员会成立于 2020 年，不断吸纳已开展乳腺 MDT 医院的乳腺外科、内科、放疗、影像等学科医生。各主任委员、副主任委员及主要委员群策群力，通过对成立以来关注最多的问题进行总结归纳及整理，围绕医生基本信息、医院基本信息、MDT 开展情况、MDT 评价四个维度制定调查问卷，除个人信息外共设置 27 个问题。在山东省医学会乳腺疾病多学科联合委员会 2023 年全体委员会议上分发问卷进行调查，调查截止时间为会议当天即 2023 年 12 月 18 日。为保证数据真实可靠，调查对象均为实名制个人信息的委员会委员，在数据收集过程中所遇问题均可点对点与调查对象沟通，医生基本信息和 MDT 评价以调查对象个人为单位进行分析，医院基本信息和 MDT 开展情况以医院为单位进行分析，同一家医院的同一数据如有出入均经过核实后并取多数予以校正。委员会并未涵盖所有开展乳腺 MDT 的医院，但已覆盖山东绝大多数地市，故通过简单随机抽样，以此 38 所三甲医院为代表，对山东省三甲医院整体乳腺 MDT 开展现状进行调查研究。

　　1.2.3统计学处理

　　采用 SPSS 软件，有序分类变量以n(%)表示，组间比较采用 Mann - Whitney U 或多组独立 Kruskal - Wallis H 秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1基本信息

　　38 家医院均为教学医院，其中 35 所(92.1%)设置有乳腺外科专科(与普通外科区分)，但仅 17 所(44.7%)设独立的乳腺影像亚专业、13 所(34.2%)设独立的乳腺病理亚专业，两个亚专业均设置完善的医院仅 8 所(21.1%)，两亚专业均未设置的医院有 16 所(42.1%)。本次调查中，2 所肿瘤专科医院均未设置该两个亚专业。

　　2.2MDT 开展情况

　　38 所三甲医院均已开展院内 MDT，其中 22 所(57.9%)和 28 所医院(73.7%)分别开展了院际和门诊 MDT。28 所医院(73.7%)MDT 开展时间为 3 - 10 年。乳腺病理和乳腺影像是乳腺疾病综合诊治中最重要的两大亚专业。16 所未设置乳腺病理及影像亚专业的医院中仅 3 所(18.8%)开展 MDT 超过 5 年，8 所设置两亚专业完善的医院开展 MDT 都超过 5 年，其中 2 所超过 10 年，可见亚专业设置完善的医院往往 MDT 开展时间更久远。此外，仅设置乳腺影像亚专业的 9 所医院中，有 5 所(55.6%)MDT 开展时间超过 5 年;仅设置乳腺病理亚专业的 5 所医院 MDT 开展时间均为 3 - 5 年。38 所医院中，每周固定时间、固定频率开展 MDT 的比例达 89.5%(34 所)，但各医院在院内开展乳腺 MDT 的频率不尽相同，18 所医院(47.4%)为每周至少开展 1 次。2 所肿瘤专科医院情况相近，均开展院内及院际 MDT 而暂不开展门诊 MDT，开展时间均为 5 年内且均固定为 1 次 / 周。16 所未设置两亚专业的医院中，仅 7 所(43.8%)每周开展 MDT，而亚专业设置完善的医院有 5 所(62.5%)每周开展，后者整体开展频率更高。

　　27 所(71.1%)医院院内 MDT 常规设置外科、内科、放疗、影像及病理科 5 个科室，提示该 5 个科室参与已经成为乳腺 MDT 的主流。此外，26 所(68.4%)医院在开展院内乳腺 MDT 时，会邀请其他科室(如生殖医学及精神心理科等)参与。94.7% 和 92.1% 的医院在新辅助治疗前或者解救治疗开始前进行 MDT，且二者高度重合。另外常规的辅助治疗前和根治性手术前也多数常规开展 MDT。47.2% 的医院在进行 MDT 时，同一专业仅 1 位专家参与，略高于半数的医院会同时邀请 2 位或更多同一学科专家参与会诊讨论。

　　2.3MDT 评价

　　在 110 份有效回答中，104 位(94.5%)调查对象认为医院开展乳腺 MDT 可以优化治疗方案。107 位(97.3%)调查对象认可建立乳腺 MDT 病例数据库的必要性，但目前仅有不足一半的医院(43.6%)已建立肿瘤 MDT 病例数据库。49 位(44.5%)调查对象对参加院内 MDT 的薪酬表示满意，分别有 48 位(43.6%)和 13 位(11.8%)调查对象表示部分满意和不满意。7 位肿瘤专科医院调查对象中，5 位(71.4%)表示满意，只有 1 位调查对象表示不满意。

　　MDT 开展时间在 5 年以上和 5 年以下的医院中，调查对象对于薪酬的满意度分布相近，差异无统计学意义(P=0.563)，各职称调查对象满意度分布差异无统计学意义(P=0.111)。初中级职称(主治及住院医师)满意或部分满意度合计达 93.8%，高级职称(主任医师及副主任医师)的满意或部分满意度为 88.6%。而当科室发起乳腺 MDT 时，39.2% 的 MDT 参与人员对薪酬表示满意，部分满意和不满意分别占 49.0% 和 11.8%。

　　3讨论

　　3.1山东省乳腺 MDT 开展较早，但仍需继续努力

　　早在 2012 年美国临床肿瘤学会年会上，就提出了 “协作征服肿瘤(Collaborating to Conquer Cancer)” 的主题。MDT 诊疗模式是对这一主题最好的实践。上世纪 70 年代我国在淋巴瘤领域最早开展肿瘤 MDT。近年来，依托全国改善医疗服务第三方评估等项目，完善和推广了 MDT 模式。本次调查对象来自于山东省三甲医院特别是三甲综合性医院，调查结果基本可以代表本省医院的医疗服务与管理水平、医疗质量与安全、技术水平与效率等。

　　我国三级肿瘤医院 MDT 的开展仍处于较低水平，MDT 开展率的中位数仅为 3.98%。2018 年，国家卫生健康委员会印发《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》，肿瘤 MDT 开始大范围实施及推广，首先选择消化系统肿瘤开展试点工作。本次调查中，绝大多数医院已经开展乳腺 MDT 超过 3 年，并有多家医院开展乳腺 MDT 超过 10 年，即在相关政策颁布之前，山东省的部分三甲医院已经进行常规乳腺 MDT。可见山东省三甲医院乳腺肿瘤领域的 MDT 发展较早。北京协和医学院的现状调查也提到地域之间发展不平衡、东部地区发展相对更好。得益于《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018 - 2020 年)的通知》等政策，山东省医学会成立了多学科委员会，山东省多个地市也陆续成立多学科性质的学术组织，均推动了山东省乳腺肿瘤 MDT 的快速开展。因此，应当通过增进地域间交流学习，来推进优质医疗资源共享。山东省内三甲医院需要发挥领头羊作用，带动二级医院、基层医院 MDT 诊疗发展，并以此提高整体医疗水平。

　　与欧美癌症治疗先进国家相比，我国 MDT 的开展仍有差距。据统计，1994 - 2004 年英国经 MDT 诊治的癌症患者比例从 20% 升至 80%，且开展时间至少为 20 - 30 年。截至 2012 年 6 月，美国多家医疗机构乳腺癌患者 MDT 诊治开展率超过 90%。国内外诸多权威指南及专家共识建议，在确诊肿瘤后、首次治疗前，患者均需进行 MDT，尽可能整合多学科力量，以制定最佳治疗方案。造成我国与 MDT 水平先进国家差距的原因诸多。首先，我国医疗发展速度近 10 - 20 年较快，起步虽晚但目前医疗水平正处于蓬勃发展阶段。其次，本次调查的为三甲医院，由于医疗资源的绝对和相对不平衡，二级医院、基层医院的医疗配置仍有较大提升潜力;三级医院也无法保证每位乳腺肿瘤患者在每个治疗阶段都制订 MDT 方案。再次，由于长期以来缺乏有关肿瘤尤其乳腺肿瘤 MDT 开展的权威指南或专家共识，医患双方对 MDT 的接受度也一定程度阻碍了 MDT 的发展、实施和推广。为了尽可能缩小与欧美国家的差距，提高乳腺肿瘤诊疗的综合水平，还没有开展 MDT 的医院应尽快开展，已经开展的医院不断规范、每周固定时间和频率，使其最终在相关指南或共识的指导下常态化。

　　乳腺影像、病理等亚专业设置完善的医院每周开展 MDT 的比例和开展频率都更高。以乳腺病理亚专业举例，天津市肿瘤医院在 1985 年即成立乳腺病理研究室，美国 MD 安德森癌症中心也拥有乳腺病理的亚专科，而在山东省内，虽然本次调查显示有约三分之一的医院设置了乳腺病理亚专业，但目前没有独立、成熟的专科或研究室。可以展望，如果乳腺影像、病理甚至其他诸多亚专业设置完善，进一步独立成亚专科或研究室，在乳腺 MDT 时参与的专家全部为专科医生，MDT 的开展会更加频繁，专业性也会更加明朗。

　　3.2乳腺 MDT 开展的必要性及规范性

　　乳腺癌的治疗常规包括外科、内科、放疗科以及乳腺影像科和病理科的辅助，此外还伴随着其他相关科室的发展，如精神心理科、临床营养科、生殖医学科等。此外，专家们广泛支持专科护士及医生助理(个案管理师)加入 MDT 团队。目前多数医院 MDT 时，同一专业仅邀请 1 位专家参与，但专家对于诊疗意见的不同可能导致患者结局不同，也有超过三分之一的医院会邀请 3 位及以上的专家同时进行 “头脑风暴”，大大增加了 MDT 的多学科性。本次调查中，绝大多数调查对象认可 MDT 优化了治疗方案，既往国内外研究也已证实 MDT 推广的实际意义。意大利的一项研究通过计算 MDT 后诊断和治疗的过程指标，证实其优化了乳腺癌患者的治疗。之后又从 MDT 成员的角度总结出 MDT 的推行改善了乳腺癌治疗的决策，并创造了积极的工作环境。中国医科大附属第一医院对晚期乳腺癌患者中位随访 22 个月，证实 MDT 模式改善其预后、提高其生存率，并将诸多实际病例收录至《乳腺恶性肿瘤多学科治疗》。Pangarsa 等研究表明，与 MDT 治疗组相比，未经 MDT 治疗的局部区域复发的患者比例更高(分别为 29% 和 18%)，MDT 治疗组的相对死亡风险显著降低HR=0.89，95% CI：0.82 - 0.96)。

　　国内外许多研究均认为，MDT 模式可以更规范地指导以内科为主的综合治疗方案。我国乳腺癌手术整体保乳率仍处于较低水平，保乳手术的决策因素是复杂的。MDT 模式还可以优化外科手术抉择，进而提高保乳率及重建率。Baldwin 等认为在提高保乳率的同时，MDT 还可以减少保乳术后的二次手术率。MDT 可以结合患者的肿瘤负荷、一般情况及耐受性等综合状况，为患者制定个体化治疗方案，提高患者依从性，减少不良反应。本次调查的绝大多数委员也认为 MDT 可以优化乳腺癌的诊疗决策，但现阶段更多的是在解救治疗及新辅助治疗前开展 MDT，根治性手术前也较多地进行 MDT 优化外科治疗，辅助治疗前行 MDT 仍有较大提升空间。国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会的《中国乳腺癌规范诊疗质量控制指标(2022 版)》对多个交叉学科多项指标进行质控，其中包括乳腺癌患者首次治疗前完成多学科综合诊疗比例。提升新辅助及辅助治疗患者的预后，优化手术患者的治疗选择，延长解救治疗患者的生存等，都是推广 MDT 的实际意义，但聚焦乳腺 MDT 诊疗模式与流程的指南规范或专家共识仍处于空白。

　　3.3乳腺 MDT 的评价

　　北京某医院的调查提示，除理念观念外，绩效激励也影响 MDT 的具体实施。一项涵盖了全球 37 个国家乳腺诊疗机构的调查显示，超过 81% 的 MDT 参与者表示对薪酬满意或非常满意。任何 MDT 开展和参与的主体都是各科室各级别医师。本次调查中整体的满意或部分满意率不低，但仍有部分调查对象不满意 MDT 的薪酬，总体满意度分布与 MDT 开展时间没有明确关系。为了更好地推广乳腺 MDT，需要建立合理合法的薪酬激励制度，提高满意度，从而提高 MDT 规范性。某些医院便是通过对 MDT 开展发放津贴补助来提升医师参与 MDT 的积极性。本次并未对具体的绩效政策进行相关问卷采集，后期会继续展开调查。

　　绝大多数被调查人支持肿瘤 MDT 病例数据库的建立，但目前我省建立数据库的比例偏低。复旦大学团队制订的《乳腺癌多学科诊疗标准与规范》明确提出 MDT 可以服务于临床研究，通过建立病例数据库、生物样本库、影像学检查数据库等更好地开展医学科研工作。尽管目前尚没有成熟的数据库应用于临床及科研，但山东省医学会致力于通过多途径建立山东省域共享的乳腺癌专病数据库，来推进 MDT 及乳腺癌诊治本身的发展。

　　3.4不足与展望

　　本研究纳入山东省 38 家三甲医院，但并未覆盖所有三甲医院，并且未包含基层医院。随着山东省医学会乳腺疾病多学科联合委员会的成立，今后将深入各个地市、各级医院，进行全面、深入的调查及研究。

　　山东省三甲医院乳腺 MDT 开展较早，但仍需不断发展，未来需要在充分调动医务工作者积极性的前提下进一步规范化推广。本调查以 38 家三甲医院举例，调查获悉了山东省部分三甲医院乳腺 MDT 的开展情况，希望能推动乳腺 MDT 及乳腺癌诊治的进步，并不断规范优化，建立山东省的 MDT 病例数据库。期待山东省乳腺 MDT 专家共识的撰写促进山东省乃至我国的乳腺 MDT 可以不断发展。

艾宪程;王斐;周文重;于理想;周飞;相玉娟;李亮;余之刚,山东大学第二医院乳腺疾病诊疗中心,202501