日安全分享在护理不良事件管理中的实施

来源：护理学杂志2021年第19期北京时间：

作者：向清华，黄志华，欧阳慕容，李秋明

单位：深圳市萨米医疗中心（深圳市第四人民医院）妇产科（广东 深圳，518118）,,深圳市萨米医疗中心（深圳市第四人民医院）ICU （广东 深圳，518118）,,深圳市萨米医疗中心（深圳市第四人民医院）急诊科（广东 深圳，518118）,,深圳市萨米医疗中心（深圳市第四人民医院）护理部（广东 深圳，518118）,

摘要：目的 探讨基于信息系统的日安全分享在护理不良事件中的管理成效。 方法 采取历史对照法，将2018年10月至2019年9月22个护理单元设为实施前组（收治病例11 992例），全院不良事件在护理部每季度发放的护理质量报表中分享，护士长仅有本科室护理不良事件查询权限；将2019年10月至2020年9月22个护理单元设为实施后组（收治病例13 527例），护士长固定于晨8:00前进入不良事件分享平台，对全院前24 h发布的不良事件信息进行阅读，并于晨间交接班后，分享与本科室高度相关或有潜在相关性的不良事件，与护士讨论相关流程及处理措施。 结果 两组不良事件发生相对危险度（RR）为0.629，95%CI为0.492~0.804。实施后组不良事件严重程度显著低于实施前组（P＜0.01）。实施后临床护士不良事件重视程度、不良事件分享态度、科学处理不良事件能力、自我学习及成长得分显著高于实施前（均P＜0.01）。 结论 基于信息系统的日安全分享为不良事件沟通提供平台，可降低不良事件发生及严重程度，提升护士安全意识及不良事件控制能力。

关键词：不良事件;沟通;日安全分享;信息系统;风险控制;护理安全

基金资助：广东省护理学会科研课题资助项目（［2019］002号gdhlxueh2019zx 149）