全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价

来源：护理学杂志2022年第1期北京时间：

作者：倪爱玲，李倩，徐宇红

单位：常州市第二人民医院护理部（江苏 常州，213000）,,常州市第二人民医院护理部（江苏 常州，213000）,,常州市第二人民医院护理部（江苏 常州，213000）,

摘要：目的 开发全结构化电子护理记录单，评价其应用效果。 方法 设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用，北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单。实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录，通过查看录像资料对比护士的记录效率。 结果 南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施记录量与合格率显著高于北院区（均P＜0.01）；2个院区相同科室（内分泌科、儿科除外）护理记录时间比较，差异有统计学意义（均P＜0.01）。 结论 全结构化电子护理记录单能提高护理书写质量和数据质量，但用于部分专科会增加记录时间，仍需要进一步优化。

关键词：电子病历;护理记录;电子护理记录单;结构化病历;数据元;信息化护理;护理诊断;护理措施