复旦学报·医学版杂志投稿格式参考范文：门诊、日间和住院 3 种不同模式宫腔镜手术的比较

　　引言

　　宫腔镜通过阴道、宫颈外口、宫颈管进入宫腔，可最直接地观察到宫颈管内及宫腔内状态，进行宫腔内疾病的诊断和治疗，是妇科微创的经典。妇科许多疾病的诊断和保守治疗等离不开宫腔镜，包括宫腔占位、异常子宫出血、宫腔粘连、子宫纵隔畸形、子宫内膜不典型增生和早期内膜癌等。随着宫腔镜器械设备和麻醉药物的改进，住院宫腔镜逐渐往门诊和日间宫腔镜发展。但宫腔镜手术存在一定的手术风险，包括子宫穿孔、损伤、液体超负荷、空气栓塞、出血等。为评价不同模式下宫腔镜手术的安全性和有效性，对复旦大学附属妇产 科医院 2019—2021 年间日间、住院和门诊的宫腔镜手术情况进行回顾性分析，现报告如下。

　　资料和方法

　　一般资料

　　回顾性分析 2019 年 1 月至 2021 年 12 月复旦大学妇产科医院宫腔及输卵管疾病诊治中心收治的宫腔镜患者情况，本研究通过复旦大学附属妇产科医院伦理委员会的伦理审查(批准号：2022 - 35)。纳入标准：(1)经术前检查在我院宫腔镜中心行单纯宫腔镜手术者;(2)患有宫颈和 / 或宫腔占位、宫腔粘连、子宫纵隔、异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)、妊娠物残留、剖宫产切口憩室(cesarean section diverticulum，CSD)有月经淋漓不净、复发性流产、不孕、子宫内膜病变、宫内节育器(intrauterine device，IUD)嵌顿等任意一种疾病者。排除标准：术前检查有宫腔镜手术禁忌证者。

　　管理方法

　　宫腔镜手术的流程：门诊医师评估患者存在宫腔镜手术指证，开具术前检查，患者在科室预约中心进行登记预约。需要住院宫腔镜的情况有：(1)年龄 > 65 岁;(2)病情复杂、风险较大的 Ⅳ 级宫腔镜手术，预计手术时间较长，术后需要住院观察;(3)宫腔镜医师或麻醉医师评估后，不适合进行日间宫腔镜手术;(4)患者及家属要求术后观察过夜。无需麻醉者行门诊宫腔镜，需要全身麻醉者或要求日间手术者行日间宫腔镜。

　　所有患者门诊完成术前检查。门诊或日间宫腔镜手术当日，患者到门诊，由当日手术医师进行术前访视和术前谈话。门诊宫腔镜患者在门诊手术室进行手术，术后观察半小时即可离院;日间宫腔镜患者办理入院后进入日间手术中心，床位医师完成病历和术前准备，当日进行宫腔镜手术，术后无特殊情况当日出院。住院患者提前一天住院，第二天上午手术，术后 1 天出院。所有患者在手术结束离开医院前，由护士进行出院宣教和满意度调查。满意度调查问卷分为流程管理、就医环境、诊疗服务、护理服务、总体满意度 5 个方面，均采用 Likert 5 级评分法，即非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意分别赋值 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。得分越高，满意度越高，采用平均分表示。

　　流程管理内容包括预约流程、服务态度、住院时间、病情介绍、健康教育、医疗技术、隐私保护、出院指导等，可现场填写纸质版或手机在线评价，满分 5 分。术后有病理报告者建议 10 天后复诊，无病理报告者 1 个月后到宫腔疾病专科门诊复诊。

　　宫腔镜手术的操作：患者取膀胱结石位，全身麻醉后(如需要)常规消毒外阴、阴道后铺巾。对于有性生活者，妇科检查明确子宫位置后用窥阴器撑开阴道，再次消毒阴道和宫颈管，扩颈管：宫颈钳夹宫颈，探针轻探宫底深度后用宫颈扩张棒扩张宫颈管至 Hegar 6.5~7mm。宫腔镜检查：将膨宫压力设置为 13~26kPa(95~195mmHg)。常规采用 6.5mm 外径的 0° 持续灌流宫腔镜(如颈管特别狭窄，可选用 4.5mm 外径)，带有 2.2mm 的操作通道(上海金宝隆光纤电子技术研究所有限公司)，直视下进入颈管宫腔，观察宫腔内是否异常，如有异常进行相应的处理。

　　对于无性生活者，采用阴道内镜方法：如为宫腔粘连，一般不采用电刀，用微型剪刀经宫颈分离粘连(transcervical resection of adhesion，TCRA);如为宫颈息肉或子宫内膜息肉或小的黏膜下肌瘤，可用微型剪刀或双极汽化电极(Versapoint，宫腔镜双级电切系统)从该镜子的操作通道进行经宫颈息肉切除术(transcervical resection of polyp，TCRP)或经宫颈黏膜下肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM);如肌瘤直径大于 1cm，可换电切镜(26Fr，美国强生公司)进行 TCRM;如为纵隔，术前进行 MRI 平扫以确定子宫纵隔的长度、宽度、厚度和子宫宫底浆膜层的形状，宫底肌层保留 1.0~1.5cm，计算出需要切除子宫纵隔的长度，并采用双极汽化电极进行经宫颈子宫纵隔切开术(transcervical incision of septus，TCIS)。

　　发生重度宫颈粘连、宫腔粘连、黏膜下 2 型、3 型肌瘤或宫角妊娠物残留、剖宫产切口憩室、剖宫产切口妊娠、宫内节育器嵌顿严重时，在超声监护下进行手术。在操作过程中，由护士计算液体流入量和流出量，并随时汇报手术医师。同时记录手术过程中出现的任何异常，包括宫腔镜失败、子宫穿孔、周围脏器损伤、大出血(术中出血超过 200mL)、液体超负荷、空气栓塞或麻醉意外等。

　　宫腔镜手术的诊治一体化质控管理：中心每个月由质控医师进行宫腔镜手术工作量统计和质控分析，包括病种、数量、Ⅳ 级手术率(Ⅳ 级手术量 / 总纳入手术量 ×100%)，如同时合并数种宫腔问题，则分别列入。护理部进行患者满意度统计。每月召开质量控制与持续改进会议，进行质控汇报。如有并发症或投诉，手术医师汇报，科室讨论，分析原因，并行 PDCA(Plan 计划、Do 执行、Check 检查和 Act 处理)持续改进。

　　统计学方法

　　应用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以x±s表示，两组比较方差齐性采用 t 检验，方差不齐则用秩和检验;多组比较方差齐性采用 One Way ANOVA 进行分析。计数资料以n(%)表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　宫腔镜手术的一般情况：共纳入门诊宫腔镜患者 5162 例，平均年龄(38.9±9.3)岁;日间宫腔镜患者 15331 例，平均年龄(38.6±10.2)岁;住院宫腔镜患者 5942 例，平均年龄(47.6±11.4)岁。其中门诊与日间患者年龄差异无统计学意义(P=0.062)，住院患者年龄大于门诊、日间患者，差异有统计学意义(P<0.001)。2019—2021 年不同模式下宫腔镜手术的数量显示，门诊宫腔镜的比例无明显改变，而日间宫腔镜的比例逐渐升高，住院宫腔镜比例逐渐下降，差异均有统计学意义(P<0.001)。IV 级宫腔镜手术的占比为 12.9%，其中住院宫腔镜的 Ⅳ 级宫腔镜比例明显高于日间宫腔镜(18.1% vs. 13.3%，P<0.001)，日间宫腔镜的 Ⅳ 级比例又明显高于门诊宫腔镜(13.3% vs. 5.4%，P<0.001)。

　　不同宫腔镜模式的患者满意度调查结果：对 574 例门诊宫腔镜、2135 例日间宫腔镜和 1092 例住院宫腔镜进行了患者满意度调查，分别占各模式总人数的 11.1%、13.9%、18.4%。门诊和日间宫腔镜对就医流程的评分大于住院宫腔镜，日间宫腔镜的总体满意度高于门诊和住院宫腔镜。不同模式宫腔镜患者在诊疗和护理方面没有明显差异。

　　不同的宫腔镜模式中各种手术种类的比例：2019—2021 年门诊宫腔镜手术种类从多到少依次是：TCRP、其他 AUB、不孕或反复流产检查、TCRA、TCIS、子宫内膜病变、TCRM、妊娠物残留、子宫内膜病变的保育治疗随访、CSD 整复术、IUD 嵌顿、子宫内膜去除术;日间宫腔镜手术种类从多到少依次是：TCRP、TCRA、TCRM、其他 AUB、子宫内膜病变的保育治疗及随访、TCIS、不孕或反复流产检查，IUD 嵌顿、子宫内膜病变、妊娠物残留、CSD 整复术、子宫内膜去除术;住院宫腔镜手术种类从多到少依次是：TCRP、其他 AUB、TCRA、TCRM、IUD 嵌顿、子宫内膜病变、妊娠物残留、TCIS、CSD 整复术、其他生殖道畸形(阴道斜隔、T 形子宫)、子宫内膜去除术、宫颈病变、切口妊娠。3 种模式的手术种类在不同程度宫腔粘连和不同类型子宫肌瘤手术选择上各有特点，住院宫腔镜的 2 型肌瘤比例最高，门诊宫腔镜的 0 型肌瘤比例最高。

　　宫腔镜并发症分析：2019—2021 年宫腔镜术中并发症和意外发生率为 0.117%(31/26435)。包括子宫穿孔 17 例，宫腔镜失败 7 例，术中大出血 3 例，液体超负荷 2 例，肠道损伤 1 例，麻醉意外 1 例。门诊、日间和住院宫腔镜术中并发症和意外发生率分别为 0.020%(1/5162)、0.137%(21/15331)和 0.151%(9/5942)。对子宫穿孔从病种、患者年龄、手术医师年资等方面分析，不同情况有不同的发生特点，在处理上多例采取了相应的手术措施。宫腔镜失败 7 例，主要与宫颈管致密粘连有关，部分患者进行了后续不同处理。液体超负荷 2 例，均为黏膜下肌瘤切除术中生理盐水吸收过多，经对症处理后出院。术中大出血 3 例，均为子宫黏膜下肌瘤切除，未输血。麻醉意外 1 例经紧急处理转危为安。

　　宫腔镜术后非计划二次手术情况：非计划二次手术率为 0.026%(7/26435)。7 例非计划二次手术分别因术后腹痛发现子宫穿孔累及肠道、阴道大出血、阴道流血多等不同原因进行二次手术处理。

　　讨论

　　宫腔镜的模式发展：宫腔镜有住院、日间、门诊三种模式。在中国以住院模式为主，而在发达国家，越来越多的宫腔镜转到了门诊和日间模式。近十年来日间宫腔镜在我院快速发展，其优势在于对患者更便捷，对医院可节约资源。门诊宫腔镜在西方发展迅速，但微型器械存在局限性，仅适合一些简单评估 + 活检。本中心 2019—2021 年日间宫腔镜比例逐年升高，反映患者对全麻且不住院的诊治一体化医疗服务的需求，满意度调查也显示门诊 / 日间模式流程管理最满意，日间模式占主导可能还与医保报销额度相关。对于不同情况的患者，应根据具体情况选择合适的宫腔镜模式，如子宫内膜息肉、子宫纵隔手术适合日间手术，有生育史且能忍耐扩宫颈疼痛的患者可选择门诊宫腔镜，疑难问题、手术风险大的患者适合住院宫腔镜。

　　宫腔镜的质量控制至关重要：并发症发生率是质控重要因素，门诊低于日间宫腔镜，日间低于住院宫腔镜，主要是选择性偏倚，本研究中 3 种模式的宫腔镜总体术中并发症发生率低于国外报道，这与器械发展、膨宫液体改良及严格管理体系有关。空气栓塞和液体超负荷危险致命，本中心近 5 年未发生空气栓塞，与灌流液出入量严格管理有关。最常见的术中并发症是子宫穿孔，本研究中发生率低于文献报道，高危因素有绝经、重度宫腔粘连等，手术时操作应谨慎并建议超声监护。宫腔镜失败主要与宫颈致密粘连有关，对于绝经后患者要充分告知风险。术后计划外二次手术发生率较低，术中应尽量在直视下操作。

　　本研究存在一定的局限性：(1)单中心且为回顾性分析，门诊宫腔镜未做满意度调查，日间及住院宫腔镜满意度调查因失访率较高未纳入统计;(2)未统计术后感染率。本研究对未来建立更广泛的宫腔镜质控标准、减少并发症有一定意义，未来应利用电子信息系统成立更大范围、更多中心的宫腔镜并发症登记系统，以利于质量控制监测和改进管理实践。

　　结语

　　本研究回顾性分析了近 3 年不同模式的宫腔镜手术质控相关数据和并发症，发现门诊、日间和住院 3 种不同模式宫腔镜手术均安全可靠，门诊、日间宫腔镜可提高医疗服务效能，逐渐成为趋势。但研究存在局限性，未来需进一步完善宫腔镜质控标准和管理实践。

陈丽梅;全培青;张宏伟;李燕云;曹远奎;李 清;周 奇;汪 清;隋 龙,复旦大学附属妇产科医院宫腔镜中心;上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室,202405