财会月刊投稿格式参考范文：基于业财一体化的医院动态成本核算与管控研究

　　一、引言

　　随着国家医药卫生体制改革和医保支付制度改革的深化，湖北于 2021 年正式启动 DIP 支付制度改革，实行住院病人在医保基金总额预算下按病种分值付费，对医院成本核算提出了全新的要求｡医院亟需建立满足医保支付制度改革和医院内外部管理需求的成本精益管理体系｡为促进医院高质量发展，实现医院战略目标，笔者研究应用战略管理､成本管理､营运管理三大管理会计工具方法，基于业财一体化构建 DIP 支付改革下的成本管控体系｡

　　(一)研究目的

　　助力实现医院战略｡医院根据健康中国战略及三级公立医院绩效考核，制定建院 50 年战略目标及 “十四五” 发展规划｡强化战略管理探索出适合自身发展规划与定位的新思路､新方案，为资源分配､学科发展提供决策支撑，助力实现医院战略目标｡

　　促进医院效能提升｡根据国家对公立医院高质量发展要求及医院内部运营成本攀升､业务量增速放缓等内外部形势，公立医院亟需探索精益管理新路径｡运用成本管理､营运管理等提高成本核算的精细化和准确性，强化成本及运营分析，是实现医院提质增效的必由之路｡

　　适应医保支付新要求｡国家深化医药卫生体制改革和医保 DIP 支付改革推进，必然倒逼医院强化精益管理｡医院更需要以 “病种” 为核心，优化结构，降本增效｡运用成本管理工具，通过三级四类分摊法核算科室成本，应用服务单元叠加法核算病种成本，明确盈亏环节，算清病种成本，促进医保基金使用效率提高，为适应医保支付新要求､提升基金支付率提供数据支撑｡

　　(二)研究总体思路

　　完善组织机制建设｡全面梳理并健全完善医院战略管理､成本管理､营运管理组织构建及制度建设，为管理会计工具应用提供机制保障｡

　　夯实信息系统建设｡构建 DIP 与分组管理信息平台､动态成本管控系统､医疗决策等系统构建､升级，推进数据集成共享，进一步强化信息系统建设｡

　　推进医院成本核算｡确定科室成本､病种成本核算方法，完善数据治理，应用三级四类分摊法核算科室成本，应用服务单元叠加法核算病种成本｡

　　建立成本分析模型｡应用战略管理､成本管理､营运管理等管理会计工具建模分析，明确学科定位，强化成本管理｡

　　强化数据决策支撑｡将成本核算和建模分析结果应用于医院决策管理，为学科资源投入､专科评价､绩效政策调整等提供数据支撑｡

　　(三)研究应用的管理会计工具

　　管理会计工具主要内容｡一是战略管理：波士顿矩阵｡波士顿矩阵分析是战略管理的重要工具方法，以纵轴表示企业销售增长率，横轴表示市场占有率，将坐标图划分为四个象限，依次为 “明星”“问题”“金牛”“瘦狗”｡通过产品所处不同象限的划分，使企业采取不同决策，实现产品及资源分配结构的良性循环｡二是成本管理：三级四类分摊法｡三级四类分摊是基于医疗业务性质及自身管理特点，将成本核算对象划分为临床科室､医技科室､医辅科室和党务行政科室四类，形成由党务行政至临床科室依次进行的三级成本分摊方法｡

　　三是成本管理：服务单元叠加法｡服务单元叠加法按照为患者提供的医疗服务内容类别设置服务单元，先将业务部门归集的费用归集至服务单元，再将费用从服务单元分配至患者｡四是运营管理：本量利分析｡本量利分析指以成本性态分析和变动成本法为基础，运用数学模型和图式，对成本､利润､业务量与单价等因素之间的依存关系进行分析，发现变动的规律性，为企业进行预测､决策､计划和控制等活动提供支持的一种方法｡五是运营管理：标杆管理｡标杆管理其本质是不断寻找榜样，并以此为基准不断改进，追求在竞争中获得优势｡标杆管理是创造模板的工具，帮助企业创造自身的管理模式或工作模板，是实现管理创新并获得竞争优势的最佳工具｡

　　管理会计工具应用创新｡一是综合选择战略管理､成本管理､营运管理等工具应用于医院成本管理体系建设，进一步拓展了管理会计工具的应用范围｡二是采用三级四类分摊法进行科室成本核算，创新采用同级科室分摊，解决了兼具临床业务科室､平台属性科室成本､收入配比问题｡三是采用服务单元叠加法核算病种成本，创新性地将临床､医技科室作为服务单元，很大程度上提高了服务单元叠加 - 成本费用率法核算病种成本的准确性｡四是应用管理会计工具进行建模分析，应用波士顿矩阵分析､本量利分析､标杆管理等工具方法，进一步将成本核算结果转换为决策数据支撑｡

　　二、案例医院的情况分析

　　(一)单位基本情况

　　十堰市人民医院成立于 1982 年 5 月，是一所大型综合性三级甲等医院 (以下称 “案例医院” 或 “医院”), 属于 “全国文明单位”, 湖北省直升机空中急救基地医院｡员工 3300 余人，总资产 24.8 亿元，其中医疗设备总值 6.8 亿元，开放床位 2600 张，年门诊 155 万人次､出院病人 9.3 万人次｡案例医院是湖北省首例试管婴儿的发祥地，拥有心血管内科､辅助生殖科等 30 个省级临床重点专科，医疗辐射鄂､豫､陕､渝毗邻地区 3000 万人｡近年来，在市委市政府的正确领导下，在上级主管部门的支持指导下，案例医院围绕三级公立医院绩效考核､医保支付制度改革､城市医院对口支援基层等，全方位提升医疗服务能力，各项事业实现高质量发展，荣获 “全国文明单位”“国家级住院医师规范化培训基地”, 先后两轮在全省率先通过三甲复审，成为湖北省区域医疗中心､鄂西北唯一的直升机航空医疗救援基地医院，综合实力位居全省三级医院第一方阵､全国地市三级医院 50 强｡

　　(二)成本管理情况

　　成本管理基本情况｡一是医院管理制度健全｡案例医院建立医疗质量安全管理､人力资源管理､财务资产管理､绩效考核､信息管理等制度，现有医疗､护理､装备等八大质量管理委员会､运营管理委员会以及招标管理委员会，积极践行现代医院管理制度，为医院发展奠定机制保障｡二是成本核算基础扎实｡案例医院推进实施 HRP 管理系统，已经实现医院总成本和科室成本核算｡总成本核算具体由财务部门负责，按照《医院会计制度》要求规范核算，能够将各类直接消耗直接计入业务科室，并与科室绩效分配挂钩｡三是信息系统集成完备｡医院现有 HIS 收费系统､LIS､PACS 检查检验工作站､电子病历系统､HRP 运营管理系统､SPD 物流系统等多个信息系统，信息化覆盖业务和管理各个层面｡通过集成平台建设，实现数据共享互通，信息化建设水平在地市级医院中领先｡四是重视人才队伍建设｡医院重视经济管理人才队伍建设，先后培养国家卫生计生行业经济管理领军人才 3 名､湖北省会计领军人才 1 名､十堰市会计领军人才 6 名｡作为本地区医疗行业财务与运营质控中心挂靠单位，承担国家卫生健康委､省市多项会计和卫生经济政策研究课题｡

　　成本管理存在的主要问题｡2021 年，随着医保支付改革的深化，十堰市正式启动医保 DIP 支付改革，即住院患者费用实行医保基金总额预算下的按病种分值付费｡在实施 DIP 当年，医院的医保统筹基金支付率仅 60%, 较改革前减少 20%, 对医院经济运行产生了深远的影响，亟需通过精细化成本管控缓解运营压力｡而目前医院的成本核算及管理体系难以满足管理需求，具体表现在：

　　一是成本管控机制不完善｡成本管理主要由财务部门牵头，组织架构不健全，责任分工不够明确，没有清晰的成本管理流程，在病种成本管理等方面缺乏有效路径，使得医院在开展成本精细化管理时存在较多阻力｡二是成本核算未实现全覆盖｡医院成本核算对象主要是科室成本，且仅对科室直接成本进行了核算｡成本核算对象不够精确､核算范围不够全面，难以满足医院成本管理精细化的要求｡三是成本核算数据质量不高｡成本核算系统与其他业务信息系统之间存在信息孤岛，不同的信息功能模块没有做到很好的对接和共享，数据采集困难，无法支持成本的核算､考核､分析和评价的工作的开展｡四是成本核算结果应用不足｡成本核算结果主要应用于科室奖金分配，缺乏成本分析的模型和方法，未能与医疗业务紧密结合，在医院成本控制､资源配置､绩效评价中未能发挥作用｡

　　(三)构建基于业财一体化成本管理体系的意义

　　强化战略管理促进医院高质量发展｡医院根据健康中国战略目标及三级公立医院绩效考核关键指标，制定建院 50 年战略目标及 “十四五” 发展规划｡强化战略管理探索出适合自身发展规划与定位的新思路､新方案，应用波士顿矩阵分析对各学科合理定位，为资源分配､学科发展提供决策支撑，促进各科室的均衡､可持续性发展，促进医院高质量发展，实现医院战略目标｡

　　强化营运管理促进医院价值实现｡《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中指出，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理｡同时，其内部运营成本持续攀升，业务量进入稳定增长的新常态｡国家宏观政策和医院内部管理均要求公立医院降本增效｡运用成本管理､营运管理相关管理会计工具，提高成本核算的精细化和准确性，强化成本及运营分析，是实现医院提质增效的必由之路｡

　　强化成本管理促进医院降本增效｡加强医院成本管理，建设科室成本､病种成本管控系统，通过成本核算､成本分析，进一步明确盈亏环节，提高院科两级成本管理水平，促进医院精益管理，降本增效，切实降低医院运营成本､管理费用以及药品､耗材成本，提高运营效率，减轻患者负担｡

　　三、基于业财一体化的医院动态成本体系构建

　　(一)动态成本管理体系构建参与者

　　医院成本核算是一项系统工程，涉及医院运营管理的各方面，本项目主要由运营部､财务部､人力资源部､装备部､信息资源部等职能部门的业务骨干参与｡

　　(二)动态成本管理体系构建工作要求

　　重视成本管理工作｡医院重视成本管理工作，成立成本管理领导小组和工作小组，明确各部门工作职责｡设置成本管理专岗人员，展开成本核算，加强成本宣传，定期对员工进行成本培训，医院成本管理意识较强｡

　　完善成本管理制度｡构建成本管理绩效考核评价制度，制定成本考核指标，建立成本考核奖惩制度，将考核结果作为绩效调整､设备配置､资源投入的重要参考指标，将绩效评价贯穿于医院成本管理全程｡修订《十堰市人民医院财务制度》《十堰市人民医院成本核算与管理制度》, 出台《十堰市人民医院医学装备购置规则》《十堰市人民医院临床医学中心业务效能量化考核办法》等｡

　　高效协同信息系统｡医院信息化程度及其各系统的兼容､互通，是成本核算准确性和时效性的重要支撑｡医院成本管理需基于医院信息系统 (HIS)､医院综合运营管理系统 (HRP)､耗材供应链管理系统 (SPD) 等多个管理平台进行标准化数据治理｡

　　储备管理会计人才｡在实施和应用管理会计工具时，医院必须有一定专业技能强､理论基础扎实的管理会计人才储备，熟悉临床业务流程，了解医院经济运行规律，能熟练应用管理会计工具｡

　　(三)动态成本管理体系构建思路及流程

　　建立全覆盖的成本管理体系｡

　　(1) 完善成本管理制度和组织架构｡一是成立成本管控工作领导小组｡院长及分管院领导分别担任领导小组组长､副组长，医院管理部门负责人为领导小组成员;领导小组办公室负责成本管控工作的组织实施与考核评价，成本数据分析与成本标准修订;各责任部门设立成本管理专员，具体负责本部门成本管控政策宣传和成本管控工作｡二是修订相关的医院全成本核算办法，明确成本核算对象､范围､核算方法等｡三是成立 DIP 管理领导小组，负责 DIP 支付改革的推进，促进 DIP 日常监管与评价的科学化､精细化，推进医院高质量发展｡

　　(2) 强化全员成本管理专业培训｡医院深入开展成本管控宣传教育，通过层层发动，从院领导层开始，在中层干部､全体职工中进行了 DIP 支付改革､成本核算制度､全面预算管理等成本管理相关知识的培训宣讲｡通过干部月会､机关晨会､科委会､专题会､现场督导会等层层培训，对全院各科室兼职编码员严格考试，确保人人过关，引导全员学习标准､转变观念､适应改革｡

　　(3) 建立临床专科运营管理体系｡为进一步强化临床专科的运营管理和成本管控意识，医院成立运营部，制定专科经营助理管理办法，从行政职能科室遴选符合条件的专科经营助理团队，深入临床一线，同时各临床学科中心 / 科室设置临床专科运营助理，形成三级运营管理体系｡定期对临床业务科室运营管理､绩效管理､成本管理､适应支付方式改革等方面存在的问题进行专题分析，提出有针对性的发展建议，指导临床科室提质增效｡

　　搭建 DIP 预分组信息平台｡医院先后投入 5000 多万元打造 “ABC+S” 模式下的全过程精准化､智能化医疗质量信息化管理体系，建成医疗服务智能监管系统､基于 CDSS 的精准医疗决策系统､医院 HERP 平台和 DIP 预分组管理信息平台，DIP 预分组管理信息平台包含预分组信息子系统､费用盈亏分析子系统､专科评价子系统等｡

　　对 DIP 预分组和成本核算系统优化整合，可实现患者住院过程临床诊疗与费用的动态实时管理｡第一，根据历史临床诊疗数据和成本数据，并结合专家意见，制定 DIP 病组的标准临床路径及对应的收入成本数据，形成病组的标准成本｡第二，在 DIP 预分组系统中内置标准临床路径和标准成本，通过对主治病历诊疗方案和成本信息的大数据比对分析､智能判断，以可视化方式提示或预警主诊医师，遵循临床诊疗规范，优化临床路径，防止过度医疗｡第三，每季度或每半年对标准临床路径､标准成本的运行情况进行分析评价，及时把最优的诊疗方案和成本管理方案放到预分组系统中，持续完善优化标准数据库｡第四，可满足医院后续开展病组核算及分析需求，按照核算需求抓取有关数据，针对病组盈亏能力､效率效能等情况进行分析，为临床科室规范诊疗提供依据｡

　　构建动态成本核算系统｡

　　(1) 确定成本核算方法｡明确成本核算的具体方法是深入开展医院成本管控的基础，案例医院根据《公立医院成本核算规范》等相关政策结合医院管理实际，遴选确定科室成本､病种成本核算办法｡

　　科室成本核算采用三级四类分摊法归集和分配医疗活动费用｡医院按照职责性质和服务对象不同，将医院科室分为下列四类：临床服务科室､医疗技术科室､医疗辅助科室和行政后勤科室｡根据三级四类分摊法，第一级行政后勤科室成本向其他三类部门分摊，第二级医疗辅助科室成本向临床和医疗技术科室分摊，第三级医疗技术科室成本向临床服务科室分摊｡

　　目前主要的病种成本核算方法包括项目叠加法､服务单元叠加法､参数分配法，服务单元成本可采用作业成本法､成本收入比法､当量系数法等｡病种成本核算选择应结合医院自身发展特点和财务管理基础，案例医院经对比论证分析，确定采用服务单元叠加法 - 成本收入比法｡其中：作业成本法核算是目前广受关注并被认为相对合理的方法，但开展难度高､工作量大､耗时很长｡当量系数法具备一定操作性，但其分摊过程较简单，对病种管理的价值并不明显｡成本收入比法的时效性与可操作性很强，契合病种组 “临床特征相似性” 和 “资源消耗相近性” 的核心特征，对各服务单元探索采用基于成本费用率的病种成本核算方法具有较高参考价值｡采用成本收入比法核算病种成本与病种的费用结构密切相关，且操作相对简单，也是 2021 年初发布的《公立医院成本核算规范》中提到的病种成本核算方法之一｡

　　(2) 完善成本数据治理｡第一，信息集成与数据映射｡以《公立医院成本核算规范》等国家政策文件为标准，结合医院管理实际，对财务数据和业务数据进行全面梳理整合｡首先，梳理科室成本核算单元､成本项目名称与编码以及各项数据的来源业务系统｡其次，在梳理后的业务系统基础上，搭建各系统与科室成本核算系统间的关系框架｡完成成本核算系统与会计核算､薪酬､物资､HIS､病案等八大业务和管理系统数据映射，强化信息集成，夯实成本核算的数据基础｡

　　第二，关键业务数据治理｡“财务成本” 基础上核算的结果，不能充分和准确反映科室的成本，也不能完全用于管理决策支撑，在病种成本核算体系构建过程中，进一步强化关键业务数据治理｡在科室收入数据治理方面，明确界定临床业务科室､医疗技术科室收入统计口径､规范转科患者可收费耗材计费问题｡在人力成本数据治理方面，打破既往人力成本按人员编制科室归集模式，根据职工实际出勤科室､出勤天数据实核算人力成本｡在卫生材料成本数据治理方面，全面梳理医院现有耗材品规，规范材料分类，明确物资名称及收费性质，对可收费的材料对应收费名称｡在固定资产成本数据治理方面，根据楼栋财务折旧金额，按各业务科室面积据实分摊房屋折旧，与财务报表数据保持一致和同源｡

　　第三，关键业务数据追溯｡在成本管控体系构建过程中，突出关键业务数据追溯，推进成本精细化管理｡在收入数据上，向前延伸查询到 HIS 系统内的明细数据，实现按收费项目名称､编码､收费类别､收入来源等进行模糊查询｡在人力成本数据上，向前延伸查询来自薪资系统､财务核算系统人力成本明细数据，可按人员名称､人力成本项目进行分类汇总查询｡在卫生材料成本数据上，向前延伸查询来自 SPD 物流系统内成本明细数据，可实现按物资分类名称､物资编码､物资名称及收费性质进行分类汇总查询｡在药品成本数据上，向前延伸查询来自 HIS 系统内的药品成本明细数据，可实现按药品编码､药品名称､药品分类查询｡在其他成本数据上，向前延伸查询来自财务核算系统内报销的以及物资系统内领用发生的成本明细数据｡

　　(3) 科室成本核算路径｡第一，规范核算单元｡根据成本核算相关政策､医院部门设置及满足成本收入比法病种成本核算要求，案例医院设置四类科室成本核算单元，临床业务单元 72 个､医疗技术单元 24 个､医疗辅助单元 5 个､行政后勤单元 38 个｡

　　第二，确定分摊参数｡按照费用计入科室方式的不同，将科室费用分为科室直接费用和科室间接费用｡前者是指能确定由某科室负担的费用;后者是指不能直接计入某科室的费用，医院应当根据业务特点､重要性､可操作性等因素，选择合理的分配方法将科室间接费用分配至相关科室｡间接费用分配方法一般遵循因果关系和受益原则，将资源耗费根据资源耗费动因进行分配｡

　　案例医院在参照成本核算规范的基础上，对同类科室根据职能划分差异性选择分摊参数｡行政后勤科室中宣传科按收入比重分摊､后勤保障部按科室面积分摊，医疗辅助科室中门诊收费室按门诊人次分摊至临床门诊科室，病案科､住院收费室按出院人次分摊至病房单元｡医技科室成本向临床科室分摊的参数由收入比例改为采用临床科室使用医技科室服务形成的收入占比，分摊后形成门诊､住院临床科室全成本，如放射科按放射收入占比分摊，检验科按检查化验收入占比分摊｡

　　案例医院充分考虑平台科室成本分摊，在传统的三级四类分摊基础上，创新开展同级科室成本分摊｡对于核医学科､疼痛科等兼具临床科室､平台科室属性的，根据其对本科室以外的临床科室提供的服务量分摊其直接成本｡对手术平台科室麻醉手术中心采用差异化参数分摊，对手术室护士人力成本､房屋成本､手术室设备折旧､水电费､物业费､大额维修维保费等按手术时长分摊，对麻醉医师人力成本按麻醉时长分摊，对消毒物资和低值耗材成本按手术费金额分摊｡对病区共有服务单元按照成本属性和责任归属，确定直接计入及分摊计入的成本，将共用服务单元成本合理划分｡

　　第三，核算科室成本｡根据医院科室核算单元､分摊参数设置，应用三级四类分摊法核算科室成本｡成本一级分摊：将医院行政后勤类科室的直接成本向医疗辅助类科室､医疗技术类科室和临床服务类科室进行分摊｡成本二级分摊：按照 “谁受益谁承担” 的原则，将该院医疗辅助类科室一级成本 (包括医疗辅助类科室直接成本 + 行政后勤类科室分摊成本) 向医疗技术类科室､临床服务类科室进行分摊｡成本三级分摊：将医疗技术类科室费用向临床服务类科室分摊，分摊后形成门诊､住院临床服务类科室的成本｡

　　(4) 病种成本核算路径｡第一，划分病种及组单元｡案例医院所在地区医保支付方式为 DIP 支付，医院根据本地区医保 DIP 分组规则进行分组，2022 年度 DIP 病种组有 4362 组，入组病例为 60329 例，有效入组率达 100%｡医院病种成本核算不仅仅是测算医疗费用对病种成本的补偿情况，更重要的是为有针对性地制定各临床科室的成本管控和业务发展措施提供支撑，有必要进一步细化分析同一病种在不同科室开展的情况，根据每一病种组按照开展不同科室细分病种组单元，以此为基础进行病种成本结构分析｡以案例医院 4362 病种组为基础，以具体开展科室为维度，进一步细分为 9025 项病种组单元｡

　　第二，划分服务单元及服务类别｡现有对服务单元叠加法核算病种成本的研究按大类划分了检验､影像､诊断､治疗等服务单元十多项服务单元，将全院所有病房统一划分为病房服务单元，管理精细度不够｡案例医院在已有研究和科室成本核算的基础上，按照为患者提供的医疗服务内容和资源消耗相关性设置服务单元，服务类别依据患者费用分类划分｡医院将床位单元和诊疗单元按临床病区又细分为 73 个子单元，划分药品､耗材服务单元，为体现手术患者与非手术患者成本消耗差异，将手术室､麻醉科､介入导管室等设置独立服务单元｡各类服务单元共计 72 个，进一步细分服务单元对于提升病种成本核算的准确性有着重大促进意义｡

　　第三，计算服务核算单元成本费用率 (CCR)。CCR 是指每单位业务收入消耗的实际成本，反映医院的成本控制情况和经营管理水平｡相应地，各服务单元的成本费用率 = 该服务单元消耗的成本 / 该服务单元产生业务收入 (对应的医疗费用)｡测算各服务单元对应的成本费用率，是病种成本核算所有步骤中最关键的一环，其中难度最大的是成本的测算，需针对不同服务单元按不同成本动因采取不同的成本分析方法｡各服务单元的成本可分为直接成本和间接成本，其中直接成本是指可以直接计入某项服务单元的成本，间接成本主要是指不能直接计入､需要采用一定的方法分摊归集到该服务单元的成本｡依据服务核算单元对应表，将二级分摊后计算得到的科室成本进行归集，将病案首页中该院所有患者的费用归集，分别得到各服务核算单元的成本与费用，进而计算得到各服务核算单元的 CCR｡

　　第四，计算病人成本｡利用上述求得的各服务核算单元的 CCR, 可将患者费用中各收费项目转化为成本，将每个患者的所有成本相加，即得到病人成本，计算公式为：病人成本 = 病人病案首页各收费项目费用 × 该收费项目对应服务核算单元的 CCR。

　　第五，计算病种成本｡利用上述计算病人成本方法计算全部出院患者成本，根据患者入组情况，可计算医院整体病种成本及该病种在不同业务科室的成本情况｡病种成本 = 该病种病人成本 / 该病种病人总例数｡

　　(四)强化成本分析，促进业财融合

　　应用矩阵分析，明确发展策略｡根据各学科业务量与医疗盈余率之间的变化关系，运用波士顿矩阵分析法，建立 DIP 战略分布象限图｡将 2022 年度业务量作为横坐标､结余率作为纵坐标，横线代表结余率 0 值线，竖线代表平均业务量值线｡结余率值线和平均业务量值线把医院各学科分为四个象限，既实力科室､潜力科室､低效科室､问题科室｡

　　(1) 实力科室：业务量大，运营效率高，在本地区具有较强的专科实力和影响力，是医院医疗服务实现结余的主力｡对于实力科室，要加大资源投入和宣传力度，巩固其优势地位，给予重点扶持与激励倾斜｡如处于第一象限实力科室的泌尿外科，为省级临床重点专科，多项技术达到省内领先及全国先进水平，作为外科重要的实力科室，医院进一步加大投入｡2023 年投入高清腹腔镜､腔内超声､尿动力学分析仪等大型医疗设备 8 台套，总价值 500 余万元;人力资源方面培养临床博士 1 人，引进医学硕士 3 人，进一步强化人才梯队建设;同时，对科室新开展的疑难高新技术在省､市级主流媒体加强宣传｡2023 年度泌尿外科业务总量增幅达 24%, 住院工作量增长 15%, 三四级手术量增长 26%, 住院药占比从 22.17% 下降至 18.08%, 人均创效提升至全院外科最高水平｡

　　(2) 潜力科室：业务量处于平均水平以下，有医疗结余，运营效率及成本管控较好，但业务量不足｡对于潜力科室需加强专科实力建设，提高工作量，重点遴选部分潜力科室，加大支持力度，将其发展成为实力科室｡如处于第二象限的潜力科室眼科中心，患者群体广泛，学科发展潜力巨大，科室收支结构较优，但近年来业务量增长不足｡为进一步支持眼科中心业务的发展，2023 年度医院成立视光学科，引入价值 1200 万元的全新蔡司屈光手术平台等设备｡开展多项新业务新技术，增加医疗服务供给，满足患者多元化的就医需求，学科品牌影响力进一步提升｡带动眼科中心整体业务量增长 22.5%, 结余率从 2% 提升至 7.8%｡

　　(3) 低效科室：业务量高于全院平均水平，年度运营亏损，有较为充足的病人量，但运营成本较高｡对于低效科室需强化成本管控，调整业务结构，降低药耗成本，精益管理提升运营效益，力争实现运营盈余｡如处于第四象限的低效科室脊柱骨科，业务量达到医院平均水平，但经济结构不优，耗材收入占比较高，且业务量纵向对比有所下滑｡2023 年度随着国家将骨科高值耗材纳入带量采购，为该科室提质增效､优化结构带来契机｡该科室严格落实高值耗材集采政策，绩效考核按科室次均药品､耗材下降情况进行专项奖励，同时试点 “一分为二” 即分为 2 个独立运行的亚专业组｡2023 年该科室总收入受耗材价格下降影响与上年持平，但耗占比由 34% 下降至 21%, 耗材支出总额下降 49.3%, 出院人次增长 9%, 科室结余由 1.5% 提升 4.8%, 运营效率大幅度提升｡

　　(4) 问题科室：业务量低于全院平均水平，年度运营亏损，病源不足，医疗收入不能弥补成本投入｡此类科室或由于医疗服务定价偏低､患者数量少等原因所致，需进一步分析亏损原因，出台针对性措施｡如处于第三象限的科室老年医学科，随着离休患者减少，专科特色不足，业务量呈下降趋势｡根据波士顿矩阵分析及医院整体学科发展规划，肿瘤科作为省级区域医疗中心重点学科，需进一步强化发展｡但因业务用房受限，现有资源负荷较高，肿瘤业务量达到瓶颈｡2023 年将老年医学科整体转型并入肿瘤中心，保留老年医学科专业组，弥补了肿瘤中心床位不足问题｡2023 年老年医学科业务量同比增长 32.3%, 实现了收支平衡｡

　　通过建立 DIP 战略分布象限图，将波士顿矩阵分析法运用于医院战略实施及成本管控，全面客观地评价医院各学科专科实力､运营效益，为医院客观评价学科发展､规划调整学科结构和病种结构提供决策依据，指导帮助学科主任合理调配资源，合理分级诊疗，优先发展核心病组和核心技术，促进医院､学科､亚专科健康持续发展｡

　　应用标杆管理，强化成本管控｡在临床诊疗过程中，同一 DIP 病组在不同的学科诊治，其成本效益及医疗指标差异很大｡运用标杆管理，通过分析同病组不同学科的关键指标，确定指标最优科室为标杆值，通过对比､分析､总结，找到其他科室在病种管理中的不足之处，并对照标杆科室持续性改进｡以 C50.8 病组 (乳房交搭跨越恶性肿瘤的损害 - 注射或输注癌瘤化学治疗药物) 为例，该病组在不同科室的成本效益存在较大差异。

　　对比四个学科可知：胃肠外科的平均住院日最短，次均费用和成本最低，次均结余最高，效益最好;肿瘤内科病组的病例数最多，但平均住院日较胃肠外科多 4.8 天，次均住院费用和成本也增加较多，次均结余较胃肠外科大幅减少;妇科平均住院日最长，次均住院费用最高，次均结余为负数，可以看出，平均住院日的长短与该病种的成本效益有较大关联;甲乳外科的平均住院日及次均住院费用不是最高的，但次均成本最高，次均亏损率达 13%, 经因素分析，发现甲乳外科的耗材成本最高，原因是对乳腺化疗患者采用了输液港置入技术｡

　　该病组以胃肠外科为标杆科室，肿瘤､胃肠､甲乳等科室以胃肠外科成本收益情况为标杆，加强临床路径管理，制定平均住院日标准｡案例医院对新开展技术进行适宜性､经济性评估，严把高值耗材使用范围和应用指征，控制病种成本，减轻患者负担，提高病种效益｡

　　应用本量利分析，提升运营效益｡运用量本利分析进行科室经营分析中，能够为学科经营决策提供科学依据｡工作量按门诊人次､出院人次核算，固定成本主要为人员基本工资､社保费､固定资产折旧，变动成本主要由人员绩效､卫生材料费､药品费等构成｡对骨科 2022 年和 2023 年上半年门诊和住院业务进行本量利分析｡根据门诊业务量及成本情况分析，2022 年 1~6 月骨科门诊收入 188 万元，成本总额 215 万元，亏损 27 万元，根据本量利分析工作量达到 11940 人次时方能实现收支平衡｡2022 年 1~6 月骨科门诊人次､门诊收入均较上年同期有较大幅度增长，且成本增速低于收入和工作量增速，门诊实现运营结余｡根据本量利分析，2022 年保本工作量为 5202 人次，已达到保本点｡

　　根据住院业务量及成本情况分析，骨科 2022 年 1~6 月住院收入 1068 万元，出院人次 494 人，成本总额 1149 万元，运营亏损 82 万元，根据本量利分析工作量达到 722 人次时方能实现收支平衡｡2023 年上半年骨科工作量和收入均较上年增长，成本增速低于收入增速，实现运营结余 37 万元｡次均收入和次均变动成本下降，保本工作量为 614 人次，实际出院人次已经达标｡

　　2023 年上半年骨科门诊和住院工作量及业务收入均较上年有所增长，运营效益提升｡上述发展成效得益于：科室进一步强化绩效激励，控制门诊､住院药品及耗材费用，降低了变动成本;提高医疗服务质量，工作量大幅度提升｡公立医院虽然不以营利为目的，但为了可持续发展，必须加强经营管理，提高经济效益｡本量利分析有助于为医院､临床专科发展提供决策数据支撑，促进医院社会价值和经济价值的实现｡

　　强化核算结果应用，加大决策支撑｡医院内部管理方面，根据成本核算数据多维度建模分析，将科室及病种成本核算情况作为学科发展､资源配置､绩效政策､专科考评等方面的重要依据｡2023 年度出台的《十堰市人民医院医学装备购置规则》《十堰市人民医院临床医学中心业务效能量化考核办法》, 将 “医疗盈余率” 作为重要评价指标，引导科室加强成本管控｡

　　通过科室全成本核算，对核算亏损科室深入分析亏损原因，组织运营､卫材､药品､装备､医疗等相关部门召开 MDT 运营管理分析会，全面分析科室业务及成本消耗情况，指导业务科室提质增效｡针对药耗支出占比偏高的问题，卫材部对全院在用 8893 个品类耗材二次议价，对比上一年度耗材使用量，降价耗材预计节约 2000 万元｡药学部对辅助用药目录进行了梳理，严格控制使用范围，住院药占比较上年度下降 2 个百分点｡

　　病种成本､项目成本核算为医保支付谈判､医疗服务价格确定提供了真实､准确的成本数据支持｡2023 年度完成十堰市医保局新增试行项目 40 项成本核算，为医疗服务价格项目确定提供依据｡

　　(五)实施运营 MDT，促进业财融合

　　健全组织机制，保障责任落实｡医院成立运营管理委员会，设立 MDT 工作小组，院长为组长，总会计师为副组长，医务､医保､药品､卫材､人力等相关部门共同参与｡各科室职责明确分工，年初确定年度工作计划，将 MDT 运营管理分析会作为高质量运营年度重点工作，运营部按期统筹推进｡

　　强化目标引领，精准引导发力｡运营 MDT 小组通过对国考指标､行业标杆､DIP 支付等指标体系及政策进行研究，制定临床学科中心考核指标体系，涵盖医疗质量､运营效率､医保管理､科研教学等方面｡明确重点监测指标及目标值，定期进行考核，引导科室提升质量内涵和管理效能｡

　　坚持问题导向，分析全面覆盖｡围绕学科中心考核指标体系，聚焦医院高质量运营，建立常态化运行机制，每月召开一期 MDT 运营管理分析会，覆盖医院 24 个学科中心 87 个业务单元｡MDT 小组全面查找科室运营堵点､痛点和难点，精准剖析问题根源，提出改进措施，指导临床优化改进｡

　　打造闭环管理，提升管理成效｡建立问题整改跟踪反馈机制，MDT 小组对分析所发现的问题形成问题清单，临床学科中心及职能部门明确责任，逐项分析原因，制订改进计划，将责任落实到科､到人｡各部门定期评估整改效果，于次月分析会通报反馈，确保实现闭环管理，切实提升管理成效｡

　　(六)动态成本管理体系构建中的问题和解决方法

　　成本数据治理问题｡医院成本系统的基础数据取自财务和业务系统，前端的数据质量直接影响科室成本的数据质量｡医院存在多项基础数据门诊､住院无法准确划分，大量成本计入公共部门，各系统科室名称和级次不统一等数据问题｡案例医院在推进成本管控系统的过程中，多角度加强数据治理，提升数据质量｡一是全面梳理规范科室组织架构和业务单元，统一科室设置和内部的组织架构，建立各模块共享的科室字典;二是强化前端业务系统数据规范，将各项收入及成本支出分别计入门诊､病房末级科室;三是优化数据精细程度，增加科室直接成本，减少计入公共部门的成本，确需分摊计算的科学设置分摊参数｡

　　成本核算方法选择｡明确成本核算的具体方法是深入开展以病种管控体系建设的基础，现行科室成本核算采用三级四类分摊法，病种成本核算方法包括医疗服务项目叠加法､二级分摊法与成本收入比法｡三种核算办法在成本对象､核算基础､实施步骤等方面存在一定区别，医院需结合自身发展特点和财务管理基础确定适宜的病种成本核算办法｡案例医院在推进成本管控系统的过程中，通过查阅文献资料､现场考察交流等对医疗服务项目叠加法､二级分摊法与成本收入比法在病种成本核算应用中的优缺点进行全面对比，发现成本收入比法核算病种成本与病种的费用结构密切相关，且操作相对简单，确定采用成本收入比法核算病种成本｡

　　成本核算结果应用｡医院成本考核主要为职能部门预算支出和业务科室绩效核算，职能部门预算考核按季通报但未建立相应的奖惩机制，业务科室考核将可控成本与科室绩效挂钩，未能树立全成本管控意识｡成本核算结果未能在医院资源配置､学科发展､预算管理等方面得到良好应用｡案例医院在推进成本管控系统的过程中，进一步强化医院全成本管控意识，将临床､医技业务单元成本管控作为专科评价的重要指标｡应用矩阵分析法､标杆管理法､本量利分析法等管理会计工具，对科室､病种､设备等成本数据建模分析，为医院学科发展､资源配置､效率提升等方面提供决策支撑｡

　　四、动态成本管理体系构建及应用取得的成效

　　(一)医院综合实力提升

　　业务指标稳步增长，综合实力不断增强｡通过应用成本管理会计工具，使临床科室成本意识进一步增强，更加注重收治病种结构，医疗内涵质量不断提升｡2022 年，DRG 入组率高达 99.85%,CMI 值增长 0.24, 急危重症占比增长 8.32%, 住院患者手术比增长 4.3%; 门诊人次､出院人次､中心手术室工作量和医院业务收入均保持稳定的增长｡急危重患者比率､住院手术比率､病床周转次数等反映医疗内涵质量的指标均创历史新高，医院综合实力和影响力不断增强｡

　　经济结构不断优化，运营效率显著提升｡医疗费用结构逐步优化，医疗服务性收入占比不断提升，药品及卫生材料支出比､平均住院日持续降低，截至 2023 年上半年，对比 2021 年同期，医疗服务性收入占比提高 2.3%, 药品收入占比下降 2.9%, 平均住院日缩短 0.8 天，出院患者人均费用减少｡医疗行为得到进一步规范，在提升诊疗质量的同时减轻了患者经济负担｡在国家三级公立医院考核中，运营效率指标得分率达到 95% 以上｡

　　医保结算亏损减少，员工待遇稳步提高｡新的成本管控体系运行后，医院将成本管控成效纳入绩效考核，进一步强化 “过紧日子” 的意识，在疫情防控期间，通过成本管控削弱了工作量下滑的影响，实现了收支预算平衡｡医保结算亏损较以往大幅减少，2022 年 DIP 医保结算差额减少 3753 万元，较 2021 年下降 18.7%; 医院将增加的医疗结余优先用于提高人员经费，确保绩效奖金增长不低于业务增幅，员工待遇得到稳步提升｡

　　管理体系更加科学，决策支持效能提升｡医院将成本分析结果作为决策的重要前提条件，通过盈亏平衡分析法､趋势分析法等对资源配置项目进行论证｡同时，深入开展科室运营分析，了解全院业务科室､各项资产､耗材等成本收益状况，为资源配置提供依据，有针对性地采取成本控制措施，通过实施共享病房､共享设备､闲置资产调剂等措施，资源利用效能得到提升｡

　　公益定位更加彰显，社会效益显著提升｡医院在成本管控过程中始终坚持公益性的基本定位，将公平可及､群众受益作为改革出发点和立足点｡通过主动管控各项成本降低门诊和住院费用，减轻了患者就医负担｡2022 年，门诊均次费用低于同级医院 32 元，出院患者均次费用低于同级医院 2662 元，每床日费用低于同级医院 266 元，门诊和出院患者人均费用增幅均处于最低水平｡

　　(二)医院成本管理能力提升

　　完善基础数据治理，告别数据 “多乱杂”｡开发形成 38 个业务数据接口规范，清洗､处理､转换数据 4100 余万条，收入和成本数据 100% 通过接口自动采集，实现一次采集同时满足全院 97 个科室单元､3510 个诊疗项目成本､3400 多个细分病组的成本核算要求｡

　　实现成本核算全覆盖，算清医院成本账｡通过明确成本核算范围､定准成本分摊方法､细化成本核算单元，构建了科室､DRG/DIP 病种 (组)､项目､床日和诊次成本全覆盖的成本核算体系，为制定成本标准和管控措施打好了基础，为医院和科室加强过程管理､增强资源有效配置提供依据｡

　　建成运营数据平台，实现管控精细化｡通过整合成本系统数据建立运营数据平台，实现业财数据融合，实时反馈医院业务运营情况｡对病种 (组) 成本可根据历史数据实现实时预测､动态反馈，成本数据可追踪到每个人､每条物资､每台设备，完整､准确地揭示成本形成和发生的过程，突破了原来按照汇总数据管理 “摸不着头脑” 的困境，获得了更多管理的维度｡

　　(三)医院战略决策支撑强化

　　成本管理作为现代医院管理中的基础性工作，战略管理需要有良好的成本管理作为支撑｡案例医院在制定和实施医院发展战略时，充分考虑了成本因素，将相关成本指标纳入战略目标，以确保战略可行和实施效果｡一是在制定战略时，对各项成本进行分析和评估，以确定战略的可行性和实施方案｡二是在实施战略时，加强对成本的控制和优化，通过对成本进行监控和分析，以及时发现和解决问题，确保战略可行和顺利实施｡三是通过成本管理的反馈信息，医院及时调整战略，以适应市场和内部情况的变化，从而提高战略实施的效果和成功率｡

　　案例医院在应用管理会计工具构建成本管控体系后，管理决策的水平和能力有了明显的提升｡一是体现在资源配置更精准高效，通过将成本数据应用到设备､人力､空间等资源投入的可行性论证上，通过量化的指标提升决策的公平性和科学性;二是体现将成本指标运用于资源投入的后效评价､专科建设发展考评，以衡量资源投入的产出效果和临床学科发展状况，提高了资源利用效率，减少了浪费;三是促进了医疗业务与财务管理的有机融合，通过将工作量､收支预算管理以及成本管理贯穿于临床诊疗过程中，并将成本管控成效与学科高质量发展考核挂钩，实现 PDCA 闭环管理，2022 年医院经济管理相关决策的有效性达 95%｡

　　(四)医院绩效管理能力提升

　　案例医院通过重构成本管控体系，内部组织架构更加规范，管理流程更加畅通，各项管控措施得以落实，提高了医院的运营效率，实现社会效益和经济效益双提高｡医院连续两年在本地区医保管理先进医院中名列第一;在国家三级公立医院考核中，运营效率指标得分率持续增长，2021 年､2022 年分别为 93%､96%; 医院整体实力稳居全国地市级医院五十强，医院整体绩效水平均得到提升｡

谭向东;丁琴;李小瑜;程冬;陈霜;石瑛,十堰市人民医院,202504