北京大学学报·医学版杂志投稿格式参考范文：甲氨蝶呤在类风湿关节炎患者中的应用现状

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　本研究纳入 2022 年 1 月 1 日至 2023 年 11 月 31 日于北京大学第三医院风湿免疫科门诊就诊及病房住院的 RA 患者，均符合 2010 年美国风湿病学会 / 欧洲抗风湿病联盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism，ACR/EULAR)共同制定的 RA 分类标准 [7]，对患者进行问卷调查并收集病历资料，进行回顾性分析。

　　1.2 临床资料

　　收集 RA 患者的临床资料，包括基本信息(性别、就诊年龄、起病年龄、病程)、肿胀关节数、疼痛关节数、患者疼痛评分、患者对疾病总体活动评分、DAS28-ESR、是否存在关节外表现(如类风湿结节、干燥综合征、肺间质病变等)，是否合并高血压、糖尿病、高脂血症等其他疾病。

　　1.3 实验室检查

　　记录患者的实验室检查结果，包括血常规、肝功能、肾功能、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptide，CCP)抗体、抗核抗体谱、CRP、ESR、免疫球蛋白、补体等。

　　1.4 用药情况

　　记录 RA 患者的用药史，包括 MTX 起始剂量、最大剂量、维持剂量、用药相关不良反应、减量或停药原因;记录其他药物应用史，包括激素、羟氯喹、雷公藤、来氟米特、艾拉莫德、依那西普、阿达木单抗、托珠单抗、利妥昔单抗等。

　　1.5 统计学分析

　　采用 SPSS27.0 统计软件进行分析，正态分布计量资料采用均数 标准差(xˉ±s)进行描述非正态分布计量资料采用中位数M(P25,P75)描述定性资料采用n(%)

　　描述正态分布计量资料组间比较采用 t 检验非正态分布计量资料组间比较采用 Mann-Whitney 秩和检验，定性资料组间比较用卡方检验和 Fisher 确切概率法进行统计分析，采用多因素回归分析降低年龄等混杂因素的影响P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 患者一般资料

　　本研究共纳入 RA 患者 239 例，其中女性 201 例(84.1%)，平均年龄(54.5±14.3)岁，病程平均为(11.0±9.2)年。RF 阳性率为 71.1%，抗 CCP 抗体阳性率为 87.9%。疾病活动度 DAS28-ESR 评分平均值为(3.9±1.8)分。

　　常见的关节外表现包括干燥综合征、间质性肺 病、贫血、类风湿结节、眼部病变等;常见的合并症包括骨质疏松、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等。治疗达标者有 101 例，占 RA 患者的 42.2%)，达到缓解者的比例为 25.9%(62/239 例)，低疾病活动度者占 16.3%(39/239 例)。符合 EULAR 定义的难治性RA患者有 26 例，占 RA 患者的 10.9%。

　　2.2 规律应用 MTX 与目前未使用 MTX 患者临床特点的比较

　　RA 患者中曾应用 MTX 的比例为 84.1%(201/239 例)，目前规律应用者仅占 39.7%(95/239 例)，且用药剂量普遍偏低，所有曾使用 MTX 者的起始剂量为每周(9.5±3.0)mg，最大剂量中位数为每周 15.0(10.0，15.0)mg，目前规律应用 MTX 者的当前剂量为每周(12.4±2.7)mg。目前仍规律应用 MTX 者与已停用 MTX 者相比，起始及最大剂量均较高 [起始剂量每周(10.0±2.9)mgvs.(8.6±2.8)mg，最大剂量每周 15.0(11.2，18.8)mgvs. 10.0(7.5，12.5)mg，均P<0.05]。

　　MTX 减量或停药最常见的原因为用药相关的不良反应，主要包括肝功能异常、胃肠道不适及白细胞减少。目前规律应用 MTX 者与未用 MTX 者(包括从未应用和已停用 MTX)相比，治疗达标率更高(52.6% s.35.4%，P>0.05)、疾病活动度更低 [DAS28-ESR 评分(3.6±1.8)分 vs.(4.2±1.8)分，P<0.05疼痛关节数更少个22 S(8.6±10.4)个，P<0.05];而肿胀关节数、患者疼痛评分和总体评分、CRP、ESR 等指标两组间差异无统计学意义。

　　2.3 达标患者与未达标患者应用 MTX 及合并用药情况的比较

　　RA 的达标治疗指通过密切监测和调整治疗方案以尽快达到且维持治疗目标，即实现临床缓解或低疾病活动度。本研究中，患者的治疗达标定义为DAS28−ESR<3.2其中低疾病活动度为2.6≤DAS28−ESR<3.2，临床缓解为DAS28−ESR<2.6。与治疗未达标的患者相比，达标者目前应用 MTX 的比例较高(48.5% us.33.3%，P<0.05)，既往应用 MTX 的比例相当(84.2%2s.84.1%，P>0.05)。

　　治疗达标者应用的最大剂量较大中位数每周 15.0mg s.13.7mg，P>0.05)，目前 MTX 使用剂量较大 [每周(12.9±2.5)mgvs.(11.8±2.8)mg，P>0.05]，而起始剂量两组相当 [每周(9.6±2.8)mg s.(9.5±3.1)mg，P>0.05]。在单变量分析中年龄小病程短关节外表现少、合并症数量少、MTX 目前应用比例高等因素与治疗达标相关，然而将上述变量与 MTX 起始剂量、MTX 最大剂量、MTX 目前剂量等纳入多变量 Logistic 分析中，未见与达标相关的有统计学意义的明确独立危险因素，提示 RA 疗效受上述多种混杂因素影响。合并用药方面，治疗达标与未达标患者目前应用各种传统合成的改善病情抗风湿药(conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drugs，csDMARDs)的比例大致相当(P>0.05)，但未达标者联合应用生物或靶向合成类药物的比例较达标者更高(30.7% s,51.4%，P<0.05)。

　　2.4 目前仅使用 MTX 单药者与 MTX 联合其他 DMARDs 者临床特点的比较

　　本组 RA 患者中，目前仅使用 MTX 单药治疗者仅占 7.5%(18/239 例)，大部分患者联合其他 DMARDs 药物治疗。使用 MTX 单药治疗者较联合用药者的达标率更高(81.8% s.45.5%，P<0.05，MTX 目前剂量更大 [每周(14.3+1.9)mg 2s.(12.1+2.7) mg，P<0.05]，起始剂量更大 [每周(12.1±2.2)mg s.(9.8±3.0)mg，P>0.05]，最大剂量更大(中位数每周 15.0mgvs.12.5mg，P>0.05肿胀关节数较少个 vs. (3.8±6.5)个，P>0.05]、疼痛关节数较少 [(3.1±8.3)个 vs.(5.0±8.4)个，P>0.05]、CRP 更低 [(0.7+1.3)mg/L2s.(1.9+3.6)mg/L，P>0.05]、ESR 更低 [(17.6±8.9)mm/hvs.(21.8±16.2)mm/h，P>0.05]，疾病活动度更低 [DAS28ESR 评分，(2.7+1.8)分 1s。(3.8+1.8)分，P>0.05]。

　　2.5 RA 患者合并症情况与 MTX 用药剂量的关系

　　本研究纳入的 RA 患者多有不同种类的合并症，如纤维肌痛综合征、骨质疏松、高血压、糖尿病、高脂血症、抑郁、焦虑等，可能会影响 RA 治疗的效果以及用药。本研究中，78.7% 的 RA 患者有合并症(188/239 例)，每例患者平均有 2.4 个合并症，治疗达标者与非达标者相比合并症较少(2.1 个 vs. 2.6 个，P<0.05)。患有合并症的患者应用 MTX 的起始剂量、最大剂量及目前剂量均较低，其中，患有骨质疏松、高脂血症、糖尿病的患者与未合并上述疾病者相比，MTX 各项剂量的差异更为明显。合并骨质疏松的 RA 患者相比未合并者 MTX 的用药剂量更低，起始剂量每周(9.0±2.7)mgvs.(11.2±2.9)mg，最大剂量每周 12.5(7.5，17.5)mgvs. 15.0(12.5，17.5)mg，目前剂量每周(11.7±2.8)mgvs.(13.0±2.4)mg，以上 MTX 各项剂量组间差异均有统计学意义(P<0.05)。其余合并症的组间差异无统计学意义。

　　2.6 难治性与非难治性 RA 患者应用 MTX 的比较

　　根据 2021 年 EULAR 对难治性 RA 的定义，本研究中难治性 RA 患者的比例为 10.9%(26/239 例)。与非难治性 RA 患者比较，难治性 RA 患者既往应用 MTX 的比例较高(96.2% vs. 82.6%，P<0.05)，起始剂量较大 [每周(10.5 ± 4.1)mg vs.(9.4 ± 2.7)mg，P>0.05]，最大剂量较小(中位数每周 12.5mg vs. 15.0mg，P>0.05)，目前剂量较小 [每周(11.6 ±3.2)mg vs.(12.5 + 2.6)mg，P>0.05]，但各剂量组间差异无统计学意义。

　　3 讨论

　　本研究纳入了 239 例 RA 患者，治疗达标者占 42.2%，其中缓解者比例为 25.9%，符合 EULAR 定义的难治性 RA 患者占 10.9%，与既往国外文献报道的比例相似 [9 - 10]。本研究中大多数患者均有 MTX 应用史(84.1%)，而目前仍规律应用者仅占 39.7%，且应用剂量普遍偏低。根据相关指南的推荐，RA 治疗首选 MTX，初始 MTX 口服每周 1 次，逐渐加量以达最佳疗效。不同国家对 MTX 剂量的推荐略有不同，如欧美推荐最佳治疗剂量为每周 20 - 25mg，日本推荐最大剂量为每周 16mg，而我国推荐常用剂量为每周 7.5 - 20.0mg，这与不同人群的体质量及可能的遗传药理学不同相关 [2,11]。用药途径方面，当每周剂量≤15mg 时口服与皮下注射 MTX 的生物利用度相似，但对于口服不耐受或口服最大耐受剂量仍不达标者可考虑皮下注射 [12]。CREDIT 研究和亚洲太平洋地区风湿病学学会联盟的多中心研究中，我国 RA 患者达到缓解的比例分别为 14.88%、30.8%，应用 MTX 的比例分别为 53.83%、63.7%，而国外 MTX 的使用率约为 83%，提示我国 MTX 的使用率仍明显低于国外 [2 - 3,5]。本研究中，RA 患者的缓解率高于以往国内的调查数据，MTX 的使用率与国外相似。目前规律应用 MTX 者与未用药者相比，治疗达标率更高、疾病活动度更低、疼痛关节数较少，提示应用 MTX 可能与病情控制良好相关。本研究中 MTX 减量或停药最常见的原因为用药相关的不良反应，最常见的不良反应包括肝功能异常、胃肠道不适及白细胞减少，以往文献报道的其他常见不良反应包括口炎、脱发、致畸性、间质性肺炎、肾毒性、感染 [13 - 14]。MTX 使用率及用药剂量低的其他原因包括用药禁忌、备孕、对疾病认识不足、依从性差，此外，合并症亦可能影响 MTX 的应用。本研究中 78.7% 的 RA 患者有合并症，其中治疗达标者相比非达标者合并症较少，有合并症者应用 MTX 的起始剂量、最大剂量及目前剂量均普遍较低，尤其是合并骨质疏松、高脂血症和糖尿病的患者。

　　与未达标者相比，治疗达标者目前应用 MTX 的比例较高、最大剂量及目前剂量均较大，而既往应用 MTX 的比例以及起始剂量在两组间相当，因此推测大多数患者的起始治疗遵循了指南推荐，而在随后的长期维持治疗中，可能因为各种原因减量或停药，导致 MTX 应用欠规范，用量偏小，提示 MTX 使用率不高和剂量不足可能与治疗不达标相关。但是，本研究的多变量 Logistic 分析未见与治疗达标相关的有统计学意义的危险因素，提示 RA 疗效受多种混杂因素(如年龄、病程、关节外表现等)的影响。本研究为回顾性研究，因此无法判断 MTX 用药情况与治疗达标之间是否存在因果关系。

　　本研究的 RA 患者中目前 MTX 单药治疗者的比例较低，仅 7.5%，大部分患者仍需联合其他 DMARDs 药物控制病情。MTX 单药治疗者与联合用药者相比，MTX 目前剂量明显更大，起始剂量和最大剂量也更大，临床表现方面，疾病活动度更低，患者自觉症状较轻，但组间差异无统计学意义，提示目前 MTX 单药治疗者的病情更轻，对 MTX 的耐受性更佳、剂量更高。合并用药方面，治疗达标与未达标患者目前应用各种 DMARDs 的比例大致相当，但治疗达标者应用生物制剂及靶向合成类药物的比例较未达标者稍低，结合达标患者应用 MTX 的比例及剂量较高，提示 MTX 剂量充足者可能病情控制更佳，联合用药的需求可能更小。以往文献报道，仅 25% - 40% 的 RA 患者应用 MTX 单药治疗可达到缓解，因此，研究者一直在努力寻找预测 MTX 药物疗效的方法，以期做到对 RA 患者更精准的分类和治疗，主要包括临床特点、基因特点、表观遗传学特点、蛋白及代谢组学特点、血清学特点、免疫学特点几个方面 [15 - 17]。临床方面的研究发现，吸烟、更长的病程、依从性差等与对 MTX 反应欠佳相关 [18 - 19]。

　　基因方面包括共同表位人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)等位基因、药物代谢途径中的关键酶、亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)基因的多态性、溶质载体家族 19 成员 1(solute carrier family 19 member 1，SLC19A1)80AA 基因型等，但上述研究结论尚未得到其他研究证实 [20 - 21]。血清学方面，对 MTX 疗效的预测模型中包括 RF 阳性，但无直接证据表明 RF 或抗 CCP 抗体阳性与 MTX 疗效相关 [22]。免疫学方面，有研究发现了一些可能的标志物，包括治疗前水平 CD39 Treg 细胞表达情况等 [23]。表观遗传学、蛋白组学和代谢组学研究可以提供潜在的生物标志物来源，有助于治疗的分层，但目前仍处于研究早期阶段，对于精准预测疗效，仍需进行大量研究及验证 [17]。

　　本研究发现难治性 RA 与非难治者比较，既往应用 MTX 的比例较高，起始剂量较大，但最大剂量及目前剂量较小，亦提示 MTX 剂量充足可能有利于病情控制。根据 EULAR 对难治性 RA 的定义，需要在 csDMARDs 治疗失败后，应用 2 种以上的生物或靶向合成类 DMARDs 治疗失败后才可以归类为难治性 RA，本研究中部分患者的治疗欠规范，该部分患者可能因此暂时被分类为非难治性 RA，因而真正的难治性 RA 患者比例可能更高，这一点也可能对 MTX 应用情况的分析造成影响。

　　本研究结果提示，MTX 应用率较高、剂量较大与病情控制较好相关，可见规范应用 MTX、用量充足在治疗 RA 中非常重要。目前 MTX 的使用率及剂量不足的原因主要考虑为不良反应导致的对 MTX 不耐受，针对这一点，除了常规补充叶酸外，可考虑增加叶酸剂量、分次口服、采用皮下注射 MTX 等策略。针对其他原因，可通过加强对患者的宣教，尽早就诊，劝说戒烟，规律随访，提高患者的依从性等来维持 MTX 的长期应用。

　　本研究的局限性包括：(1)单中心回顾性分析，样本量较小，对治疗达标与 MTX 使用之间无法确定因果关系;(2)未对患者用药时间、MTX 累积剂量等方面做进一步分析，且患者回顾用药情况时存在回忆偏倚，可能影响数据的准确性;(3)患者均为我院就诊的患者，多数患者在我院规律随访，存在选择偏倚，结论的代表性欠佳。因此，关于 MTX 的使用，仍需更大规模、更加深入的研究。

　　综上所述，RA 患者中规律应用 MTX 的比例偏低，药物剂量偏小，在临床实践中还需要提高 MTX 的使用率和用药剂量，更好地实现 RA 患者的治疗达标。

韩艺钧;陈小莉;李常虹;赵金霞,北京大学第三医院,202406